急性ST段抬高型心肌梗死合理用药培训考试试题含答案

急性ST段抬高型心肌梗死合理用药培训考试试题含答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者就诊后，若无禁忌证，首剂应立即使用的抗血小板药物是：A.氯吡格雷300mgB.替格瑞洛180mgC.阿司匹林300mgD.普拉格雷60mg答案：C解析：STEMI患者确诊后应尽快给予负荷剂量阿司匹林（非肠溶制剂300mg嚼服），快速抑制血小板环氧化酶-1（COX-1），为抗血小板治疗的基础用药。2.对于接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者，若需联合使用P2Y12受体抑制剂，指南推荐优先选择的药物是：A.氯吡格雷（负荷量300mg）B.替格瑞洛（负荷量180mg）C.普拉格雷（负荷量60mg）D.坎格瑞洛（静脉注射）答案：B解析：2021年中国STEMI指南推荐，直接PCI患者优先选择替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mgbid），其抗血小板疗效优于氯吡格雷，且无基因多态性影响；普拉格雷适用于非糖尿病患者，且出血风险较低者。3.STEMI患者溶栓治疗的绝对禁忌证不包括：A.缺血性卒中病史（3个月内）B.颅内肿瘤C.严重未控制的高血压（BP>180/110mmHg）D.活动性出血答案：C解析：严重未控制的高血压（BP>180/110mmHg）是溶栓相对禁忌证，需经降压治疗至<160/100mmHg后谨慎溶栓；绝对禁忌证包括颅内出血史、3个月内缺血性卒中、颅内肿瘤、活动性出血等。4.STEMI患者出现剧烈胸痛，首选的镇痛药物是：A.吗啡（2-4mg静脉注射）B.哌替啶（50-100mg肌内注射）C.布洛芬（400mg口服）D.对乙酰氨基酚（500mg口服）答案：A解析：吗啡可减轻疼痛和焦虑，降低心肌耗氧，同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，为STEMI镇痛首选；哌替啶可能增加心率，不推荐首选；非甾体抗炎药可能增加出血风险，禁用。5.关于STEMI患者抗凝治疗的选择，错误的是：A.直接PCI患者首选普通肝素（UFH），剂量70-100U/kgB.溶栓患者应联合使用低分子肝素（LMWH），需根据体重调整剂量C.合并肾功能不全（eGFR<30ml/min）的患者，优先选择磺达肝癸钠D.替格瑞洛联合使用时，UFH剂量需调整（维持活化凝血时间ACT250-300秒）答案：C解析：磺达肝癸钠对Xa因子抑制作用强，但对Ⅱa因子无作用，单独用于PCI时可能增加导管内血栓风险，因此合并肾功能不全（eGFR<30ml/min）的STEMI患者，PCI时应避免使用磺达肝癸钠，优先选择普通肝素或依诺肝素（需调整剂量）。6.STEMI患者发病3小时内就诊，无PCI条件且无溶栓禁忌证，应首选：A.立即转运至上级医院行PCIB.静脉溶栓治疗（如阿替普酶）C.口服硝酸甘油观察D.静脉注射胺碘酮预防心律失常答案：B解析：发病3小时内为溶栓治疗的“黄金时间”，此时溶栓与直接PCI的疗效相当（TIMI3级血流率相似），若无PCI条件且无禁忌证，应优先溶栓以缩短再灌注时间。7.下列哪种情况需调整P2Y12受体抑制剂的剂量？A.患者年龄75岁B.患者体重50kgC.患者合并轻度肝功能不全（Child-PughA级）D.患者合并慢性肾病（eGFR60ml/min）答案：A解析：≥75岁的STEMI患者使用普拉格雷时，需降低维持剂量（5mgqd）；替格瑞洛和氯吡格雷无需因年龄调整剂量（除非合并严重肾功能不全）；肝功能不全（Child-PughA/B级）不影响P2Y12受体抑制剂剂量；eGFR≥30ml/min时无需调整。8.STEMI患者溶栓后出现牙龈渗血，INR1.8，应首先采取的措施是：A.静脉注射维生素K110mgB.输注新鲜冰冻血浆C.暂停抗凝/抗血小板药物，观察出血情况D.静脉注射鱼精蛋白对抗低分子肝素答案：C解析：轻度出血（如牙龈渗血）时，应首先暂停抗凝/抗血小板药物，评估出血程度；维生素K1用于华法林相关出血；鱼精蛋白可部分中和普通肝素（1mg鱼精蛋白中和100UUFH），但对LMWH效果有限；新鲜冰冻血浆用于严重出血（如颅内出血）。9.关于β受体阻滞剂在STEMI中的应用，正确的是：A.应在患者血流动力学稳定后（如无低血压、心衰）尽早使用B.急性左心衰患者应立即静脉注射美托洛尔C.心率<50次/分或Ⅱ度房室传导阻滞患者仍可使用D.所有STEMI患者均需长期使用阿替洛尔答案：A解析：β受体阻滞剂可降低心肌耗氧，减少心律失常风险，但需在血流动力学稳定后使用（收缩压≥90mmHg，心率≥50次/分）；急性左心衰（KillipⅢ/Ⅳ级）患者禁用静脉β受体阻滞剂；Ⅱ度及以上房室传导阻滞为禁忌证；长期推荐使用脂溶性β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），而非阿替洛尔。10.STEMI患者合并糖尿病，抗血小板治疗的最佳方案是：A.阿司匹林+氯吡格雷（75mgqd）B.阿司匹林+替格瑞洛（90mgbid）C.阿司匹林+普拉格雷（10mgqd）D.单用阿司匹林（100mgqd）答案：B解析：糖尿病是STEMI患者预后不良的危险因素，替格瑞洛的抗血小板疗效优于氯吡格雷（尤其在糖尿病患者中），且无CYP2C19基因多态性影响，指南推荐优先选择。普拉格雷在糖尿病患者中疗效与替格瑞洛相似，但出血风险较高，需谨慎。11.溶栓治疗后，判断血管再通的间接指标不包括：A.胸痛2小时内明显缓解B.心电图ST段2小时内回落≥50%C.肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前至14小时内D.冠状动脉造影显示TIMI3级血流答案：D解析：冠状动脉造影是判断再通的直接指标；间接指标包括胸痛缓解、ST段回落、CK-MB峰值提前、再灌注性心律失常（如加速性室性自主心律）。12.STEMI患者出现心源性休克，血压80/50mmHg，应优先使用的血管活性药物是：A.去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）B.多巴胺（5-15μg/kg/min）C.多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）D.肾上腺素（0.01-0.1μg/kg/min）答案：A解析：心源性休克以低心输出量和外周低灌注为特征，去甲肾上腺素可升高外周阻力，改善冠脉和脑灌注，是首选的血管升压药；多巴胺在小剂量时可能增加心率，加重心肌耗氧；多巴酚丁胺主要用于心输出量降低但血压尚可的患者。13.关于ACEI/ARB在STEMI中的应用，错误的是：A.应在发病24小时内（血流动力学稳定后）开始使用B.左室射血分数（LVEF）≤40%的患者需长期使用C.血肌酐>265μmol/L（3mg/dl）或双侧肾动脉狭窄者禁用D.可与螺内酯联用，无需监测血钾答案：D解析：ACEI/ARB与醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）联用时，需密切监测血钾（避免高钾血症），建议基线血钾<5.0mmol/L，eGFR>30ml/min时使用。14.STEMI患者PCI术后，DAPT（双抗血小板治疗）的最短疗程是：A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：D解析：无高出血风险的STEMI患者，DAPT疗程至少12个月（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）；高出血风险患者可缩短至6个月，但需权衡缺血与出血风险。15.下列哪种药物可增加STEMI患者死亡率，应避免使用？A.地高辛（用于合并房颤的心衰患者）B.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）C.短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平片）D.他汀类药物（如瑞舒伐他汀20mgqn）答案：C解析：短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平片）可反射性增加心率，加重心肌缺血，STEMI患者应避免使用；长效制剂（如氨氯地平）在β受体阻滞剂禁忌时可谨慎使用。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.STEMI患者早期（发病12小时内）的关键治疗措施包括：A.抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）B.抗凝治疗（普通肝素/低分子肝素）C.再灌注治疗（PCI/溶栓）D.β受体阻滞剂（血流动力学稳定后）答案：ABCD解析：STEMI早期治疗以“时间就是心肌”为核心，需尽快完成再灌注（PCI/溶栓），同时联合抗血小板、抗凝治疗，并在血流动力学稳定后使用β受体阻滞剂。2.替格瑞洛与氯吡格雷的区别包括：A.替格瑞洛为可逆性P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷为不可逆性B.替格瑞洛起效更快（30分钟达峰），氯吡格雷需6小时C.替格瑞洛无需经肝脏代谢激活，氯吡格雷依赖CYP2C19酶D.替格瑞洛常见副作用为呼吸困难，氯吡格雷为中性粒细胞减少答案：ABC解析：替格瑞洛为非前体药物，直接起效，可逆结合P2Y12受体；氯吡格雷需经CYP2C19代谢为活性产物，起效慢（6小时达峰）；呼吸困难是替格瑞洛的独特副作用（发生率约10%），氯吡格雷的主要副作用为出血，中性粒细胞减少罕见。3.溶栓治疗的相对禁忌证包括：A.2-4周内大手术或创伤史B.严重高血压（就诊时BP170/105mmHg）C.妊娠D.活动性消化性溃疡答案：ABCD解析：溶栓相对禁忌证包括：未控制的高血压（BP>160/100mmHg）、2-4周内大手术/创伤、妊娠、活动性消化性溃疡、年龄>75岁等；绝对禁忌证为颅内出血史、3个月内缺血性卒中、颅内肿瘤等。4.关于普通肝素（UFH）与低分子肝素（LMWH）的比较，正确的是：A.UFH需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），LMWH无需常规监测B.LMWH的抗Xa因子活性强于抗Ⅱa因子，UFH两者活性相当C.肾功能不全患者使用LMWH需调整剂量（根据抗Xa因子水平）D.PCI术中使用UFH时需联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班）答案：ABC解析：UFH通过激活抗凝血酶Ⅲ抑制Ⅱa和Xa因子，需监测APTT（目标值50-70秒）；LMWH主要抑制Xa因子，生物利用度高，无需常规监测；eGFR<30ml/min时，LMWH需减量（如依诺肝素0.5mg/kgqd）；PCI术中是否联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂需根据血栓负荷，非必须。5.STEMI患者出现室性心动过速（无血流动力学障碍），可选择的药物包括：A.胺碘酮（首剂150mg静脉注射）B.利多卡因（首剂1-1.5mg/kg静脉注射）C.美托洛尔（5mg静脉注射）D.维拉帕米（5mg静脉注射）答案：ABC解析：STEMI合并室速（无血流动力学障碍）时，首选胺碘酮或利多卡因；β受体阻滞剂（如美托洛尔）可抑制交感活性，减少室速复发；维拉帕米对室速无效（除非为分支型室速），且可能抑制心肌收缩，禁用。6.下列哪些情况需延长DAPT疗程（>12个月）？A.支架内血栓史B.多支血管病变（≥3支）C.合并糖尿病D.高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）答案：ABC解析：高缺血风险患者（如支架内血栓史、多支病变、糖尿病）需延长DAPT至12个月以上；高出血风险患者需缩短疗程（6个月），并权衡风险。7.关于他汀类药物在STEMI中的应用，正确的是：A.应尽早（24小时内）给予高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀40-80mg）B.治疗目标为LDL-C<1.8mmol/L（或较基线降低≥50%）C.肝功能异常（ALT>3倍正常值上限）时需停药D.可与贝特类药物联用，无需监测肌酸激酶（CK）答案：ABC解析：STEMI患者需早期启动高强度他汀，快速降低LDL-C；联用贝特类药物时需监测CK（避免肌病）；ALT>3倍正常值上限为停药指征。8.溶栓治疗成功后，需继续的治疗措施包括：A.继续使用阿司匹林（100mgqd）B.继续使用P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷75mgqd）C.低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgbid）维持至PCI或14天D.24小时内转运行冠状动脉造影（必要时PCI）答案：ABCD解析：溶栓成功后需继续抗血小板、抗凝治疗，并在24小时内完成冠状动脉造影（“易化PCI”），以明确罪犯血管是否完全再通，必要时行PCI。9.STEMI患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），选择β受体阻滞剂时需注意：A.优先选择高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔）B.从小剂量开始（如美托洛尔6.25mgbid）C.避免使用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）D.若出现支气管痉挛，立即停药并使用沙丁胺醇答案：ABCD解析：COPD患者并非β受体阻滞剂绝对禁忌证，高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔）在小剂量时对气道影响小；非选择性药物（普萘洛尔）可诱发支气管痉挛；出现痉挛时需停药并使用β2受体激动剂。10.关于硝酸酯类药物在STEMI中的应用，正确的是：A.适用于持续缺血性胸痛、高血压或心衰患者B.收缩压<90mmHg或心率<50次/分时禁用C.静脉给药需从低剂量开始（5-10μg/min），避免低血压D.24小时内连续使用易产生耐药性，需间隔6-8小时答案：ABC解析：硝酸酯类药物通过扩张冠脉和静脉降低心肌耗氧，但24小时内持续使用不会快速耐药（耐药性多在连续使用48小时后出现）；低血压（SBP<90mmHg）或心动过缓（HR<50次/分）时禁用。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述STEMI患者抗血小板治疗的“双抗”方案及不同P2Y12受体抑制剂的选择依据。答案：STEMI患者抗血小板治疗需联合阿司匹林（首剂300mg嚼服，维持100mgqd）和P2Y12受体抑制剂（负荷+维持）。P2Y12受体抑制剂选择依据：-直接PCI患者：优先替格瑞洛（负荷180mg，维持90mgbid），因其起效快、疗效确切，无CYP2C19基因多态性影响；-年龄<75岁、无卒中/TIA史的非糖尿病患者：可选择普拉格雷（负荷60mg，维持10mgqd），其抗血小板作用强于氯吡格雷；-无法使用替格瑞洛/普拉格雷（如出血高风险、不耐受）：选择氯吡格雷（负荷300-600mg，维持75mgqd），但需注意CYP2C19慢代谢型患者疗效降低；-溶栓患者：首选氯吡格雷（负荷300mg，维持75mgqd），替格瑞洛/普拉格雷需在溶栓24小时后使用（避免出血风险）。2.比较普通肝素（UFH）与低分子肝素（LMWH）在STEMI抗凝治疗中的优缺点。答案：UFH优点：半衰期短（0.5-2小时），可通过鱼精蛋白完全中和；需监测APTT（目标50-70秒），适用于PCI术中需精确调整剂量的场景。缺点：生物利用度低（需静脉给药），可能诱发肝素诱导的血小板减少症（HIT），对Xa因子抑制作用弱于LMWH。LMWH优点：生物利用度高（90%vsUFH的30%），皮下注射方便；抗Xa因子活性强（与抗Ⅱa因子比例2:1vsUFH的1:1），出血风险更低；无需常规监测（严重肾衰时需监测抗Xa因子）。缺点：半衰期长（3-6小时），鱼精蛋白仅能中和60%的抗Xa活性；PCI术中需额外追加剂量（如依诺肝素0.3mg/kg）。3.简述β受体阻滞剂在STEMI中的使用时机、禁忌证及注意事项。答案：使用时机：血流动力学稳定后（收缩压≥90mmHg，心率≥50次/分，无严重心衰），发病24小时内口服起始（如美托洛尔25-50mgbid），必要时静脉注射（美托洛尔5mg/次，间隔5分钟，共3次，后口服维持）。禁忌证：急性左心衰（KillipⅢ/Ⅳ级）、心源性休克、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、严重支气管哮喘、心率<50次/分或收缩压<90mmHg。注意事项：从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量（如美托洛尔200mg/d）；监测心率（静息心率55-60次/分）和血压（收缩压≥90mmHg）；避免突然停药（可能诱发心肌缺血加重）；COPD患者选择高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔）。4.列举STEMI患者需调整抗凝/抗血小板药物剂量的特殊人群及调整方案。答案：特殊人群及调整方案：-年龄≥75岁：普拉格雷维持剂量减至5mgqd（避免出血风险）；替格瑞洛无需调整；LMWH（如依诺肝素）剂量减至0.75mg/kgbid（eGFR≥30ml/min）或0.5mg/kgqd（eGFR<30ml/min）。-肾功能不全（eGFR<30ml/min）：LMWH（依诺肝素）剂量减至0.5mg/kgqd；普通肝素需监测APTT；替格瑞洛无需调整（经胆道排泄），氯吡格雷需谨慎（部分经肾脏排泄）。-肝功能不全（Child-PughB/C级）：避免使用普拉格雷（经肝脏代谢）；替格瑞洛无需调整（主要经CYP3A4代谢）；氯吡格雷需减量（活性产物生成减少）。-高出血风险（HAS-BLED≥3分）：DAPT疗程缩短至6个月；P2Y12受体抑制剂选择氯吡格雷（出血风险低于替格瑞洛/普拉格雷）；LMWH改为磺达肝癸钠（出血风险更低）。5.简述STEMI合并心源性休克的药物治疗原则。答案：STEMI合并心源性休克（发生率5-8%，死亡率高）的药物治疗原则：-血管活性药物：首选去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）升高血压，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；若心输出量低（CI<2.2L/min/m²），联用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）增强心肌收缩。-正性肌力药物：左西孟旦（12μg/kg负荷，0.1μg/kg/min维持）可改善心肌收缩同时扩张血管，适用于传统正性肌力药物无效者。-抗凝/抗血小板：继续使用阿司匹林+替格瑞洛（或氯吡格雷），普通肝素维持ACT250-300秒（PCI时）。-容量管理：适当补液（如生理盐水）维持肺毛细血管楔压（PCWP）15-18mmHg，避免过度扩容加重肺水肿。-其他：纠正酸中毒（pH<7.2时补充碳酸氢钠）、电解质紊乱（尤其是血钾4.0-5.0mmol/L）；必要时联合机械辅助（IABP、ECMO）。四、案例分析题（共20分）案例：患者男性，62岁，因“持续性胸痛4小时”入院。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg），2型糖尿病5年（二甲双胍0.5gtid，HbA1c7.2%），否认出血史。查体：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；心界不大，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。心电图：V2-V5导联ST段抬高0.2-0.3mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml）。问题：1.该患者的诊断是什么？需优先采取的治疗措施是什么？（5分）2.请制定抗血小板、抗凝治疗的具体方案（包括药物、剂量、给药方式）。（8分）3.若患者3小时后接受直接PCI，术中发现左前降支（LAD）近端99%狭窄，植入1枚药物洗脱支架（DES），术后需注意哪些药物调整？（7分）答案：1.诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁，发病4小时）；高血压病2级（