理赔投诉考核制度

PAGE理赔投诉考核制度一、总则（一）目的为规范公司理赔投诉管理工作，提高理赔服务质量，保障客户合法权益，提升公司品牌形象和市场竞争力，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内部涉及理赔投诉处理的所有部门、岗位及相关工作人员。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守国家法律法规及行业监管要求，确保理赔投诉处理工作合法、合规、公正。2.客户至上原则：以客户需求为导向，将客户满意度作为衡量理赔投诉处理工作的核心标准，积极主动解决客户问题。3.及时高效原则：建立快速响应机制，及时受理、处理理赔投诉，提高工作效率，缩短处理周期，避免投诉升级。4.责任追究原则：明确各部门、岗位在理赔投诉处理中的职责，对因工作失误或失职导致投诉产生或处理不当的，依法依规追究相关人员责任。二、理赔投诉定义及分类（一）定义理赔投诉是指客户对公司理赔服务过程、结果等方面存在异议，通过电话、邮件、信函、上门等方式向公司提出的诉求。（二）分类1.按投诉性质分类服务质量投诉：主要涉及理赔人员服务态度、沟通能力、工作效率等方面的问题。理赔结果投诉：客户对理赔金额、赔付比例、赔付范围等理赔结果不满意而提出的投诉。流程规范投诉：针对理赔流程繁琐、手续复杂、存在不合理环节等问题的投诉。2.按投诉严重程度分类一般投诉：对理赔服务造成一定影响，但未引发重大纠纷或负面影响的投诉。重大投诉：涉及金额较大、客户情绪激烈、可能引发媒体关注或监管部门介入的投诉。三、理赔投诉处理流程（一）投诉受理1.设立专门渠道：公司应设立统一的理赔投诉受理热线、邮箱、在线客服等渠道，并向客户公开。2.及时记录信息：受理人员接到投诉后，应立即详细记录投诉客户的基本信息、投诉内容、联系方式等关键信息，并形成投诉工单。3.初步判断分类：根据投诉内容，迅速判断投诉性质和严重程度，进行分类标识，并及时将投诉工单流转至相关责任部门。（二）调查核实1.责任部门介入：接到投诉工单后，责任部门应安排专人负责调查核实投诉情况。调查人员应与投诉客户取得联系，进一步了解投诉详情，收集相关证据材料，如保险合同、理赔申请资料、沟通记录等。2.全面分析评估：对收集到的数据和信息进行全面分析，评估投诉问题的真实性、合理性及对公司的影响程度。必要时，可组织跨部门会议，共同商讨解决方案。（三）处理反馈1.制定解决方案：根据调查核实结果，责任部门应制定具体的处理方案，明确处理措施、责任人员、时间节点等。处理方案应充分考虑客户诉求，遵循合法合规、公平公正、合理可行的原则。2.与客户沟通协商：处理人员应主动与投诉客户沟通，向客户反馈调查情况和处理方案，认真倾听客户意见和建议，协商解决问题。在沟通协商过程中，要保持耐心、细心和专业，积极化解客户矛盾。3.达成一致处理：如与客户达成一致意见，应按照约定及时处理理赔事宜，并将处理结果以书面或电子方式反馈给客户，确认客户是否满意。如未能与客户达成一致意见，应及时向上级领导汇报，寻求进一步的协调和支持。（四）跟踪回访1.定期跟踪进度：对已受理的理赔投诉，应建立跟踪机制，定期跟踪处理进度，确保处理工作按计划顺利推进。如发现处理过程中出现问题或延误，应及时督促责任部门采取措施加以解决。2.及时回访客户：在理赔投诉处理完毕后，应及时对客户进行回访，了解客户对处理结果的满意度，收集客户意见和建议。回访方式可采用电话、邮件、问卷调查等多种形式。（五）投诉终结1.归档整理：对已处理完毕的理赔投诉，责任部门应及时将相关资料进行归档整理，包括投诉工单、调查记录、处理方案、沟通记录、处理结果、回访记录等，建立完整的投诉处理档案。2.总结分析：定期对理赔投诉处理情况进行总结分析，找出投诉产生的原因和规律，评估公司理赔服务存在的薄弱环节，提出改进措施和建议，不断完善理赔服务流程和制度。四、理赔投诉考核指标体系（一）投诉率1.计算公式：投诉率=投诉件数/有效理赔案件数×100%2.指标说明：反映公司理赔服务引发客户投诉的频率，是衡量理赔服务质量的重要指标之一。投诉率越低，说明理赔服务质量越高。3.考核标准：设定投诉率的目标值，将实际投诉率与目标值进行对比。若实际投诉率超过目标值，根据超出比例对相关部门或人员进行相应扣分。（二）投诉处理及时率1.计算公式：投诉处理及时率=及时处理的投诉件数/投诉总件数×100%2.指标说明：体现公司对理赔投诉的响应速度和处理效率。及时处理是指在规定的时间内完成投诉受理、调查核实、处理反馈等环节。投诉处理及时率越高，表明公司处理投诉的效率越高，客户满意度也相应提高。3.考核标准：明确投诉处理的规定时间，统计及时处理的投诉件数，计算投诉处理及时率。未达到考核标准的，按照未及时处理的投诉件数占投诉总件数的比例进行扣分。（三）投诉处理成功率1.计算公式：投诉处理成功率=成功解决的投诉件数/投诉总件数×100%2.指标说明：衡量公司解决理赔投诉问题的能力和效果。成功解决是指通过与客户沟通协商，达成客户满意的处理结果。投诉处理成功率越高，说明公司能够有效化解客户矛盾，维护客户关系。3.考核标准：根据投诉处理结果，统计成功解决的投诉件数，计算投诉处理成功率。未达到考核标准的，根据未成功解决的投诉件数占投诉总件数的比例进行扣分。（四）客户满意度1.计算公式：客户满意度=满意客户数/回访客户总数×100%2.指标说明：直接反映客户对公司理赔投诉处理工作的认可程度。通过对投诉客户进行回访，了解客户对处理结果的满意度评价。客户满意度越高，说明公司理赔投诉处理工作越得到客户认可。3.考核标准：设定客户满意度的目标值，将实际客户满意度与目标值进行对比。若实际客户满意度低于目标值，根据差距比例对相关部门或人员进行相应扣分。五、理赔投诉责任追究（一）责任认定原则1.实事求是原则：以事实为依据，全面、客观、公正地认定责任。2.过错与责任相适应原则：根据各部门、岗位在理赔投诉处理过程中的过错程度，确定相应的责任。3.谁主管谁负责原则：明确各部门负责人对本部门理赔投诉处理工作的领导责任，对因管理不善导致投诉产生或处理不当的，追究部门负责人责任。（二）责任追究方式1.经济处罚：对因工作失误或失职导致投诉产生或处理不当的人员，根据情节轻重给予相应的经济处罚，如扣发绩效奖金、工资等。2.行政处分：视情节严重程度，给予警告、记过、记大过、降级、撤职等行政处分。3.岗位调整：对多次出现理赔投诉问题或投诉处理不力的人员，进行岗位调整，直至解除劳动合同。（三）具体责任划分1.销售部门责任若因销售误导、未如实告知客户保险条款等原因引发理赔投诉，销售部门应承担主要责任。考核时，根据投诉对公司造成影响的大小，对销售部门及相关销售人员进行相应扣分和责任追究。2.理赔部门责任理赔人员在理赔过程中存在服务态度不好、工作效率低下、审核错误等问题导致投诉产生的，理赔部门应承担直接责任。按照投诉考核指标体系，对理赔部门及相关理赔人员进行严格考核，根据责任大小给予相应处罚。3.客服部门责任客服人员在投诉受理过程中未及时准确记录客户信息、未有效引导客户、对投诉处理进度跟踪不到位等，导致投诉处理延误或客户不满的，客服部门应承担相应责任。依据投诉处理情况，对客服部门及相关客服人员进行责任追究和考核扣分。4.其他部门责任公司其他部门如法务、财务、信息技术等，因工作配合不力、提供资料不及时等原因影响理赔投诉处理的，应承担相应的间接责任。根据具体情况，对相关部门进行适当的考核和责任追究。六、培训与宣贯（一）培训计划1.定期组织培训：针对理赔投诉处理相关知识和技能，制定年度培训计划，定期组织内部培训。培训内容包括保险法律法规、理赔流程、沟通技巧、投诉处理案例分析等。2.分层分类培训：根据不同岗位和人员的需求，开展分层分类培训。例如，对理赔人员重点培训理赔业务知识和投诉处理技巧；对客服人员加强沟通能力和投诉受理流程培训；对管理人员进行投诉管理策略和团队建设培训等。（二）培训方式1.内部培训：邀请公司内部专家、业务骨干进行授课，分享实际工作经验和案例。2.外部培训：根据需要，选派相关人员参加外部专业培训机构举办的理赔投诉处理培训班，学习先进的理念和方法。3.在线学习：搭建在线学习平台，提供丰富的理赔投诉处理学习资料，方便员工随时学习和交流。（三）宣贯工作1.制度宣传：通过公司内部网站、宣传栏、邮件等多种渠道，广泛宣传理赔投诉考