护理文书考核制度

PAGE护理文书考核制度一、总则（一）目的护理文书是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，是临床护理工作的重要组成部分。为了提高护理文书质量，规范护理文书书写，确保护理记录客观、真实、准确、完整、及时、规范，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构全体护理人员。（三）考核原则1.客观公正原则：以护理文书书写规范和相关法律法规、行业标准为依据，对护理人员的护理文书书写质量进行客观、公正的评价。2.全面考核原则：涵盖护理文书的各个方面，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等，对书写内容、格式、字迹等进行全面考核。3.定期考核与不定期抽查相结合原则：定期对护理文书进行全面考核，同时不定期进行抽查，及时发现问题并督促整改。4.奖惩分明原则：对护理文书书写质量优秀的人员给予奖励，对存在问题的人员进行相应的处罚，以激励护理人员提高书写质量。二、护理文书书写规范（一）基本要求1.记录及时：护理文书应根据医嘱和病情变化及时记录，不得拖延或提前记录。2.内容真实：护理文书记录的内容必须是护士亲自观察、测量、处置后所得到的客观事实，不得编造、涂改。3.字迹清晰：护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得潦草。4.格式规范：护理文书应按照规定的格式进行书写，不得随意更改。5.签名完整：护理文书书写完毕后，护士应签全名，不得代签。（二）各类护理文书书写要求1.体温单眉栏填写完整、准确，包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号等。体温、脉搏、呼吸曲线绘制准确，符号规范。大便次数、出入量等记录准确，数据清晰。底栏填写完整，包括血压、体重、身高、页码等。2.医嘱单医嘱内容准确、完整，包括医嘱日期、时间、内容、签名等。长期医嘱和临时医嘱分别书写，字迹清晰，不得涂改。医嘱执行时间准确，执行者签名完整。医嘱停止后，应在相应栏内注明停止日期和时间，并签名。3.护理记录单一般患者护理记录应根据病情变化及时记录，内容包括日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果等。危重患者护理记录应根据医嘱和病情变化随时记录，内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施及效果、护士签名等。护理记录应重点突出，条理清晰，使用医学术语准确，避免错别字和模糊不清的表述。4.手术护理记录单手术护理记录单应在手术结束后及时填写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械、敷料数量、术后病情观察及护理措施等。手术护理记录单应填写完整、准确，不得遗漏重要信息。三、考核内容与标准（一）考核内容1.书写质量：包括记录内容的准确性、完整性、及时性、客观性、逻辑性等。2.格式规范：包括文书的排版、字体、字号、颜色、签名等是否符合要求。3.字迹清晰度：字迹是否工整、清晰，有无潦草、涂改现象。4.一致性：护理文书与医嘱、病情变化是否一致。（二）考核标准1.优秀（90分及以上）护理文书书写规范，内容准确、完整、及时、客观、逻辑清晰，无错别字和涂改现象。格式规范，排版整齐，字体、字号、颜色、签名等符合要求。护理文书与医嘱、病情变化完全一致，无任何矛盾之处。2.良好（8089分）护理文书书写较规范，内容基本准确、完整、及时、客观，错别字和涂改现象较少。格式基本规范，排版较整齐，字体、字号、颜色、签名等基本符合要求。护理文书与医嘱、病情变化基本一致，偶有小的矛盾之处，但能及时纠正。3.合格（6079分）护理文书书写存在一些不规范之处，内容有少量不准确、不完整、不及时或客观的情况，错别字和涂改现象较多。格式存在一些问题，排版不够整齐，字体、字号、颜色、签名等部分不符合要求。护理文书与医嘱、病情变化有一定矛盾之处，但能通过补充说明或修正等方式解决。4.不合格（60分以下）：护理文书书写严重不规范，内容存在较多不准确、不完整、不及时或客观的情况，错别字和涂改现象严重。格式混乱，排版不整齐，字体、字号、颜色、签名等多处不符合要求。护理文书与医嘱、病情变化矛盾较多，无法通过补充说明或修正等方式解决。四、考核方式与周期（一）考核方式1.定期检查：每月由护理部组织对各科室护理文书进行全面检查，按照考核标准进行评分。2.不定期抽查：护理部不定期对各科室护理文书进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。3.科室自查：各科室护士长每周对本科室护理文书进行自查，及时发现和纠正存在的问题。（二）考核周期考核周期为每月一次，每月底将考核结果进行汇总分析。五、考核结果处理（一）结果反馈1.每次考核结束后，护理部将考核结果及时反馈给各科室护士长，各科室护士长负责将考核结果反馈给本科室护理人员。2.对于存在问题的护理文书，护理部将以书面形式指出问题所在，并提出整改意见，要求科室限期整改。（二）奖励与处罚1.奖励每月考核成绩优秀的科室，护理部将给予一定的奖励，如颁发流动红旗、奖金等。连续三个月考核成绩优秀的护理人员，护理部将在全院范围内进行表彰，并给予适当的物质奖励。2.处罚每月考核成绩不合格的科室，护理部将对科室护士长进行诫勉谈话，并要求科室进行整改。连续两个月考核成绩不合格的护理人员，护理部将给予警告处分，并要求其参加护理文书书写专项培训，培训合格后方可继续上岗。连续三个月考核成绩不合格的护理人员，护理部将视情节轻重给予降职、降薪、待岗等处理。六、培训与指导（一）培训计划1.护理部每年制定护理文书书写培训计划，定期组织护理人员进行培训。2.培训内容包括护理文书书写规范、法律法规、行业标准、案例分析等。（二）培训方式1.集中授课：定期组织护理人员参加集中授课，由护理部或资深护理专家进行讲解。2.案例分析：选取典型的护理文书案例进行分析，组织护理人员进行讨论和学习。3.现场指导：护理部不定期到各科室进行现场指导，及时发现和解决护理文书书写中存在的问题。（三）指导与交流