重医大核医学作业习题：骨骼核医学

PAGE1PAGE8第五章骨骼影像医学病例1横结肠广泛骨转移病史摘要患者男性，27岁，消瘦、纳差、腰痛二月，淋巴结肿大20天。二个月前无明显诱因下感腰部持续性钝痛，并影响腰部活动。近50天前感双下肢痛，行走困难。二周前无意间发现颈部、双侧锁骨上及腹股沟部位有淋巴结肿大，质中，活动度差，有粘连，无压痛。因发热（最高38.6C）在当地住院。近二个月明显消瘦、乏力、纳差。外院CT示纵隔、腹腔淋巴结肿大融合而收入血液科病房。体检消瘦，神清。未见黄疸、瘀斑。左颈部3个约1×1cm、二侧锁骨上有1个1.5×2cm及二侧腹股沟有3个1×1.5cm的淋巴结摸及，质中偏硬，边缘尚清，粘连不活动。胸骨第III-IV肋间水平有一个3×4cm2局限性隆起的包块，有压痛。心肺未见异常。腹软，肝脾未触及。检验WBC:3.8X109/L，RBC:4.85X1012/L，PLT:225X109/L；谷丙转氨酶:56（0--55U/L），乳酸脱氢酶:243（47--140U/L）；血糖、尿酸、肌酐、Na、K、蛋白均正常；丙肝全套（-）；三对半（-）；AKP:220（30-120U/L）；PSA:0.44（0.4-2.6ng/ml），TNRF:0.78（0.63-1.22ng/ml），AFP:<5（<20ug/L），CEA：>60（<5ug/L），CA19-9:5.6（<37U/ml），SF:337（30-480ng/ml），ACP:2.5（1-5U/L）胸片未见异常。腰椎正侧位片（96-596）：T12椎体左侧变扁，椎弓根模糊（图5-1-1）。结肠钡剂造影结肠各段显影，横结肠中段见约4cm狭窄,阑尾未显影，直肠后间隙未见异常（图5-2-2）。诊断：横结肠中段癌。纤维结肠镜插至距肛门70cm处见肠腔狭窄、粘膜高低不平，结肠镜插至受阻处，取活检二块送病理。诊断：横结肠癌。治疗过程入院前一月，患者在外地医院做颈部双侧淋巴结穿刺术，病理为恶性淋巴瘤，后用CHOP方案化疗，发热消退，体温降至正常，腰酸痛改善。三周后又出现发热、骨痛，在外院做左腹股沟淋巴结活检病理示：淋巴结转移性印戒细胞癌。收入本院后，在进行上述检查的同时行FAM方案化疗（5-Fu、MMC、ADM）。为进一步明确原发灶的诊断，二次借外院淋巴结活检切片进行病理切片会诊示：淋巴结转移性粘液腺癌。核医学检查颅骨、肩关节以及脊柱、肋骨、骨盆、股骨多处异常放射性浓集，提示骨多发性转移（图5-1-3）。病例267镓对肺癌伴有骨及多处淋巴结转移显像病史摘要患者男性，53岁。干咳伴反复咯血三周。无诱因下干咳后出现鲜红色咯血,量为200ml。左侧胸痛咳嗽时加剧,二周后又出现咯血而入院。在外院作胸部CT示左下肺巨大肿块,左侧胸膜及心包侵犯。近月来出现胃纳差,明显消瘦,无盗汗、发热,二便正常。吸烟史30年,20支/日。体检神清,发育正常,浅表淋巴结未触及,未见黄疸。胸部呼吸运动对称,左胸触觉语颤较右侧低。左下肺叩诊轻度浊音,呼吸音较右侧低,未闻及干、湿罗音。心,腹未见阳性体征。检验见表12-2-1：表12-2-1：实验室检查结果血液生化*ESR130mm/hT.P.60g/LRBC4.9×1012/LAlb30g/LHb116g/LGlo30g/LWBC6.9×109/LBun3.5mmol/L中性77%Cr71umol/L淋巴23%UA0.21mmol/LPLT158×109/LG4.9mmol/LK3.8mmol/LNa131mmol/LCl100mmol/L病理鳞癌（II级）肝功能结合胆酸正常总胆红素正常TTT3UEKG窦性心率ALT20U/LALP62U/Lr-GT30U/L胸片检查左下肺占位性病变,左侧胸腔少量积液伴胸膜增厚(图5-2-1)。支气管镜检左下叶前基底支(B8)粘膜肿胀,管腔狭窄呈漏斗状。活检B8病理报告:送检组织被纤毛柱状上皮,纤维间质中见癌细胞成团聚集,细胞有异形。为鳞癌(II级)。核医学检查67镓显像示:左下肺有椭圆形异常放射性浓聚区,T/L比值(24h:2.2;48h:2.54;72h:2.96)随着时相向后延迟推移,放射性浓聚更明显,比值也随之增高。肺门纵膈可见多个放射性浓集区。右腋下有点状异常放射性浓集(后据ECT片提示,左腋窝触及二个0.8x0.6cm,0.5x0.4cm质略硬的淋巴结),右肩关节部位可见明显异常圆形放射性浓集区。99mTc-MDP骨显像,右肱骨上端(近肩关节处)有异常放射性浓集区,与67镓结果一致。ECT提示:左下肺癌,伴有纵膈淋巴结,右腋下淋巴结及右肱骨上端转移(图5-2-2，12-2-3)。病例3乳腺癌骨转移的骨显像病史摘要患者，女性，55岁，发现右乳肿块两周，无乳头溢液，曾在外院钼钯摄片，提示“右乳癌”，经门诊入院手术。体检双乳对称，右侧乳头凹陷，乳头上方皮肤轻度桔皮样变，右乳上方扪及45CM2的肿块，质韧，欠光滑与皮肤有粘连，边界不清，有压痛，右腋及锁骨下未触及肿大淋巴结。心率84次/分，心律齐，二肺呼吸音清，腹平软，无明显压痛及包块，脊柱及四肢未见异常。检验RBC4.61012/L，HB134g/L，WBC4.6109/L，N65%，L34%；粪、尿常规：（）;生化全套正常。X线胸片检查：未见异常。B超检查：右乳低回声肿块。钼钯摄片右乳癌。EKG窦性心律，ST轻度改变。核医学检查乳房显像结果见右乳肿块，有异常放射性浓聚（图5-3-1）。骨显像结果见右侧骶髂关节处有一点状放射性浓聚灶（图5-3-2）。九个月后骨显像随访见全身多处骨转移（图5-3-3）。手术右乳晕下偏乳房外侧，见一64CM2肿块，质硬，边缘清，术中冰冻病理检查，提示恶性，作右乳癌根治术。病理检查镜下所见：肿块中见癌组织，病理诊断：右乳单纯癌（图5-3-4）。病例4多发性冷区骨转移癌骨显像病史摘要患者女性，70岁，主诉腰痛伴双下肢酸痛二月余，1997年12月23日入院。四十年前曾患“肺结核”，行抗痨治疗，入院前四个月曾复查胸片见右上中部偏外密度增高影；右上肺钙化灶，未作特殊治疗。有高血压病六年，间断服用罗布麻片、开博通片等。体检神志清楚，精神略软，血压18/11.5KPa，气管居中，锁骨上下淋巴结未触及，心率72次/分，心律规则，两肺呼吸音略低，未闻及罗音，腹平软，肝脾未触及，亦未及包块，四肢肌力、肌张力正常，左腿“4”字试验阳性，脊柱L2-S1椎体轻压痛，四肢骨、关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院初步诊断：腰椎间盘突出症，高血压病。检验血生化：AKP5220IU/L（正常15-110IU/L）；ALP1540IU/L（正常10-42IU/L）；尿酸445.9umol/L（正常155-428umol/L）；肌酸激酶同工酶25U/L（正常1-12U/L）；羟丁酸激酶643U/L（正常74-180U/L）；乳酸脱氢酶651IU/L（正常91-180U/L）；IgM2.66mg/ml（正常0.7-1.6mg/ml）；电解质等均正常；尿本周氏蛋白（-）。X线检查膝关节正侧位片发现双胫、腓骨虫蚀样破坏，考虑骨转移癌可能（图5-5-1）。胸部CT检查右肺癌伴骨转移可能，骨髓瘤不能除外，两肺上叶结核（图5-5-2）。颅脑MRI大面积脑梗死。ECT检查钼-锝发生器由中国原子能研究院同位素研究所提供，使用上海红旗药厂生产的MDP。静脉注射1110MBq后3小时行全身骨显像，结果：颅骨、肋骨、肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨广泛放射性浓聚或稀疏、缺损区，T11及L4椎体形态欠规则，有部分放射性缺损区；双肾显影（图5-5-3）。骨髓穿刺检查发现大量异常细胞（非造血细胞），考虑骨转移癌。小结ECT对早期诊断骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤有否远处转移提供了高灵敏度的观察，一般较X线图象出现异常约早3月[3]；骨显像对骨转移的检出率达94%左右，而X线仅为60%[4]。但ECT显像所提示的阳性信息只反映该处骨组织代谢异常，特异性差，因此，作为诊断骨肿瘤，尤其是转移性骨肿瘤，应详细结合病史、体检及其他检查综合分析。骨显像冷区，尤其是广泛冷区显像提示病变进展迅速，预后较差。病例5多发性骨髓瘤的骨显像病史摘要患者男性，48岁，住院1月前有上感，有发热、咽痛等症状，治疗数日后好转，四天前出现乏力、纳差伴恶心，日渐加重，门诊检验Hb为82g/L，BUN为7.5mmol/L，Cr为215umol/L，但无尿频、尿急、尿痛，无夜尿增多、无腰酸等症状。疑“慢性肾炎、肾性贫血”收入院。体检神清，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，两肺呼吸音清，无罗音，Bp130/80mmHg，心界不大，心率88次/min，律齐，未及杂音，肾叩痛阴性，双下肢不肿。检验Hb74g/L，RBC1.8X1012/L，24小时尿蛋白定量8.4g，尿素：11.8mmol/L（增高），肌酐：249umol/L（增高），血β2微球蛋白＞10000ng/ml（增高），尿β2微球蛋白＞2500ng/ml（增高），血清IgG8.63g/L（偏低）IgA0.46g/L（偏低）IgM0.80g/L（低值）。血清免疫固定电泳：与IgG、A、M抗血清反应未见异常沉淀体，与λ型轻链发生反应，结论：游离λ型轻链。尿轻链测定：κ链11.1mg/dl，λ链1390mg/dl（高值）。骨穿结果：浆细胞增生明显，占24.5%，以成熟浆细胞为主，可见各核浆细胞，符合多发性骨髓瘤。X线检查X线骨盆片：骨盆内坐骨结节可见骨质吸收，以右侧为严重（图5－6－1）。头颅平片：头颅穹隆部可见可见少量局部骨质缺损（图5－6－2）。结论：符合骨髓瘤表现。核医学检查骨显像示第5、7前肋近肋软骨处可见放射性浓集影（图5－6－3），但头颅及骨盆均未见异常（图5－6－4）。诊断多发性骨髓瘤。病例6肺性肥大性骨关节的骨显像病史摘要患者男性，54岁，乏力、咳嗽2月，尤以夜间加剧，痰浓，不带血。近两周感右侧腰背痛，放射至双下肢，并逐渐加重。既往史有吸烟史40年，有高血压，无肺结核史。检验痰内未找到癌细胞。X线检查胸片左上肺见一阴影（图5－7－1），结论：肺癌可能。X-CT：左上肺见一3×5cm的肿块，边界不清，结论：左上肺癌（图5－7－2）。手术和病理结果术中见左上肺有一5×5cm大小的肿块，边界不光滑，肿块浸润周围肺组织，行左上肺叶切除，病理结果：肺腺癌。核医学检查骨显像示双下肢股骨及胫骨可见对称性放射性浓集，呈“双条”状（图5－7－3），余未见异常，结论：结合病史，考虑为肺性肥大性骨关节病。诊断肺癌，肺性肥大性骨关节病。病例7肺性肥大性骨关节病的骨显像病史摘要患者男性，84岁。第一次入院主诉：发热伴咳嗽，咳痰一天，无胸闷，气短，呼吸困难及咯血。体检：营养中等、神志清、气管居中、胸廓对称，二肺听诊，呼吸音低，未闻及干湿锣音，心率68次／分，律齐，双膝关节下呈轻度凹陷性浮肿。病理反射（），二手杵状指（+），入院后经过各项检查，临床诊断为右肺癌，因不愿化疗而自动出院。出院后三个月，因发热，气急，右锁骨上发现肿块（1.51.5cm2）第二次入院。体检：桶状胸，听诊右肺呼吸音近乎消失。入院后胸腔穿刺引流见血性胸水，住院20天后，因呼吸循环衰竭而死亡。检验RBC2.781012/L，HB84g/L，WBC8.2109/L。白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，白/球蛋白比例<1，余正常范围。X线胸片右肺肿块，性质待查。三个月后胸片：右侧中央型肺癌，伴右胸腔大量胸水及肺不张（图5-8-1）。胸CT右上肺占位，考虑肺癌。三个月后CT：右肺原发性肺癌（中央型），右肺不张，纵膈淋巴结转移，胸腔积液（图5-8-2）。肺功能肺功能有重度混合性通气功能障碍，限制性为主，小气道病变。EKG阴性支气管镜（第一次入院）右肺尖支，见新生物完全阻塞，表面为白色坏死物，诊断为右上叶肺癌。病理支气管镜活检未见癌细胞，锁骨上肿块活检见到恶性肿瘤细胞。核医学检查骨显像摄片见全身骨骼显影清晰，於二下肢骨皮质处放射性呈“双轨”型浓聚分布，二膝关节对称性放射性浓聚。余骨骼未见异常（图5-8-3）。核医学诊断肺性肥大性骨关节病。病例8恶性肿瘤患者的骨代谢异常显像病史摘要患者男性，66岁，两个月前开始右胸背疼痛，继而出现气喘、咳嗽、，症状逐渐加重，不发烧，既往无结核病史。体检一般情况差，心阴性，右肺可闻及干、湿罗音。CT检查右肺上叶有4×5cm阴影，近胸壁纵隔有肿大淋巴结节。诊断右上肺肺癌（周围型）。99mTc-MDP全身显像胸4、6，腰2椎体见到放射性浓集。上肢尺、桡骨和肘、腕关节对称性放射性摄取增高。下肢股骨、胫腓骨和膝关节也呈对称性放射性浓集。分布也不均匀。结论，胸腰椎多处转移灶，伴长骨和短骨骨代谢异常（图5-9-1）。病例9病史摘要患者，男性，61岁，两个月后有咳嗽。白色泡沫痰，偶带有血丝，不发烧，抗菌素治疗效果不明显，无结核病史。体检一般情况尚好，左肺呼吸音低。CT检查左肺门区有3×4cm阴影，不规则。提示左肺中心性肺癌。99mTc-MDP全身骨显像右侧第三肋骨见局限的放射性浓集，双侧肩、膝、踝关节以及双侧股骨、胫骨对称性放射性浓集（图5-9-2）。诊断右前第三肋可疑转移灶，伴关节和下肢骨代谢异常（图5-9-2）。病例9病史摘要患者女性，60岁，3年前因子宫内膜间质肉瘤行子宫切除手术，近3个月出现腰背痛，并逐渐加重体检第三腰椎扣击痛。CT检查腰三椎体破坏，疑肿瘤转移。99mTc-MDP全身骨显像左侧9，10肋骨，右侧4，8，9，10肋骨见多发局限性浓集灶。双肩、膝关节及骶髂关节以及颅骨也见明显的对称性放射性浓集。提示肋骨多发性转移灶，伴关节和颅骨骨代谢异常（图5-9-3）。病例10类风湿关节炎的显像－活动期与恢复期变化病史摘要患者女性，58岁。有类风湿关节炎史二十余年，表现为指（趾）小关节疼痛，红肿呈间隙性发作。经抗类风湿药物治疗后好转。每年复发4～6次，每次发作开始到药物治疗好转的时间约3～6周。随着发作次数增多，药物的疗效降低。近四年来小关节红肿外，并出现关节畸形，以春，秋季节发作频繁，疼痛加剧，去年冬季发展到生活不能自理，指关节不能伸直，红肿明显，疼痛难忍，对免疫抑制剂及激素药物治疗无明显疗效，改用云克治疗，症状好转。体检患者四肢的腕、指、趾关节活动受限，活动时呈痛苦面容，上述关节除红肿外，指（趾）关节不同程度畸形，压痛（＋＋＋），曲伸明显限制，但肘关节和膝关节无明显红肿，压痛（＋＋）。检验ESR150～200mm/h，类风湿因子1：64以上，抗“O”<500U，粘蛋白100～200mg/L。X线检查指关节呈梭样改变，指间关节膨出，增大（图5－11－1）。医学检查（一）、骨显象，静脉注射99Tcm-MDP15～20mCi，3小时后显象，采集条件：低能准直器，140keV，结果为腕、踝、指（趾）关节处呈放射性浓聚（图5－11－2）；（二）、关节炎症显像：静脉注射99Tcm-IgG10mCi，30分钟后显像。结果：可见腕、踝、指（趾）关节处病变部位呈明显放射性浓聚区，根据病变程度不同，放射性浓聚也呈梯度变化（图5－11－3）。诊断类风湿关节炎。治疗患者经云克治疗三个疗程（5mgqd×2周为一疗程）病变部位关节红肿消失，关节活动度明显改善，压痛减少，但关节畸形同前。检验：ESR25mm/L，类风湿因子1：64，抗“0”<500u,粘蛋白100mg/L。治疗后一年半复查，X线摄片病变部位关节无明显变化。99Tcm-IgG显像可见病变关节的放射性浓聚区明显降低。图（12－11－4）为恢复期的炎症显像。病例11骨样骨瘤的骨显像病史摘要患者男性，25岁，无明显诱因下，左膝疼痛逐渐加剧7个月，但活动如常，仍能自主步行。98年12月左膝疼痛2个月时摄X线片，诊断为“左股骨远端骨软骨瘤”（图5-13-1），于99年2月10日作“左股骨远端骨软骨瘤切除术”。病理诊断相符。