安全生产事故调查处理指南（标准版）

安全生产事故调查处理指南（标准版）第1章总则1.1（目的与依据）本指南旨在规范安全生产事故调查处理的全过程，确保事故原因得到准确查明，整改措施落实到位，防止类似事故再次发生，提升企业安全生产管理水平。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产经营单位安全培训规定》等相关法律法规制定本指南。本指南适用于各类生产安全事故的调查处理，包括但不限于火灾、爆炸、中毒、设备故障、交通事故等。事故调查应遵循“科学、公正、依法、及时”原则，确保调查过程公开透明，结果真实可靠。事故调查结果需形成书面报告，报上级主管部门备案，并作为后续整改措施的重要依据。1.2（适用范围）本指南适用于各类生产经营单位发生的安全事故，包括但不限于企业、事业单位、个体工商户等。适用于生产、经营、建设、运输、储存等各行业领域发生的事故，涵盖各类事故类型。适用于发生事故后，按规定时限内进行调查处理的事故，包括一般事故、较大事故、重大事故和特别重大事故。事故调查范围包括事故现场、相关设备、工艺流程、人员操作、管理缺陷等关键环节。本指南适用于涉及安全生产责任追究的事故调查，包括对责任单位和责任人员的处理。1.3（职责分工）事故发生后，企业负责人应第一时间组织事故应急处置，控制事态发展。事故发生后，企业应立即向属地安全生产监管部门报告，不得瞒报、谎报或迟报。安全生产监管部门负责事故调查的组织、指导和监督，确保调查工作依法依规进行。事故调查组由监管部门、行业主管部门、公安、司法等部门组成，确保调查的独立性和权威性。事故调查组应提出处理建议，包括对责任单位、责任人员的处理意见，以及整改措施和防范建议。1.4（事故分类与等级）事故按严重程度分为一般事故、较大事故、重大事故和特别重大事故四级。一般事故：造成3人以下死亡，或10人以下重伤，或1000万元以下直接经济损失的事故。较大事故：造成3人以上死亡，或10人以上重伤，或500万元以上直接经济损失的事故。重大事故：造成10人以上死亡，或50人以上重伤，或1000万元以上直接经济损失的事故。特别重大事故：造成30人以上死亡，或100人以上重伤，或5000万元以上直接经济损失的事故。事故等级划分依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关标准执行。1.5（事故报告与调查程序的具体内容）事故发生后，现场人员应立即上报，报告内容包括时间、地点、原因、伤亡人数、经济损失等。事故报告应通过电话或书面形式上报至属地监管部门，不得延迟或隐瞒。事故调查应自事故发生之日起30日内完成，特殊情况可延长，但不得超过60日。事故调查组应成立后5个工作日内完成现场勘查和资料收集，7个工作日内完成初步调查报告。事故调查报告应包括事故经过、原因分析、处理建议、整改要求等内容，并由调查组负责人签字确认。第2章事故调查组织与实施2.1调查机构与人员根据《安全生产事故调查处理指南（标准版）》，事故调查应由具备资质的调查机构组织实施，通常包括政府相关部门、行业主管部门、专业机构及专家团队。调查机构需具备相应的法律授权和专业技术能力，确保调查过程的权威性和科学性。调查人员应具备相关领域的专业知识，如安全工程、机械工程、化学工程等，并需通过专业培训和资格认证，以确保调查的准确性。事故调查组通常由多学科专家组成，包括安全专家、技术专家、法律专家及管理专家，确保调查内容的全面性和专业性。根据《生产安全事故应急条例》及相关法律法规，调查人员需遵循回避制度，不得与事故单位或相关责任人存在利益关系，以保证调查的公正性。调查人员应按照规定的程序和时限完成调查工作，确保调查结果的及时性和有效性，避免因拖延影响事故的后续处理和整改。2.2调查程序与步骤事故调查应按照“接报—现场勘查—资料收集—分析判断—结论形成—报告提交”等程序进行，确保调查流程的系统性和完整性。现场勘查应由专业人员进行，记录现场情况、设备状态、人员行为等，确保现场证据的完整性和可追溯性。调查人员需收集事故相关资料，包括事故报告、设备运行记录、操作日志、现场照片、视频等，形成完整的证据链。事故分析应结合事故原因、责任划分、整改措施等要素，采用系统分析方法，如因果分析法（FishboneDiagram）、事件树分析等，确保分析的科学性。调查结论需经过多方面论证，形成书面报告，并提交给相关部门和责任人，作为事故处理和整改的依据。2.3调查资料与证据收集事故调查应收集各类原始资料，包括设备运行记录、操作规程、安全管理制度、事故现场照片、视频、监控录像等，确保证据的全面性和客观性。证据收集应遵循“全面、及时、客观、合法”的原则，避免主观臆断或遗漏关键信息，确保证据链的完整性。证据应按照时间顺序和逻辑顺序进行整理，形成证据清单，并由调查人员签字确认，确保证据的可追溯性。证据的保存应遵循相关法律法规，如《档案法》及《安全生产事故调查处理办法》，确保证据的合法性和可查性。证据的分析应结合事故类型和性质，采用定量与定性相结合的方法，确保分析结果的科学性和可靠性。2.4调查报告的编写与提交的具体内容调查报告应包含事故概况、调查过程、原因分析、责任认定、整改措施及建议等内容，确保报告内容的完整性。调查报告应依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求，做到真实、客观、公正，避免主观臆断或遗漏关键信息。调查报告应由调查组负责人审核并签字，确保报告的权威性和可执行性，同时需提交给相关监管部门和责任人。调查报告应附有现场照片、视频、数据分析图表等附件，增强报告的说服力和参考价值。调查报告应按照规定的格式和时间要求提交，确保报告的及时性和有效性，为后续事故处理和整改提供依据。第3章事故原因分析与认定1.1事故原因分析方法事故原因分析通常采用“五步法”：信息收集、因果关系分析、原因归类、责任划分、对策制定。该方法由《安全生产事故调查处理指南（标准版）》提出，旨在系统梳理事故发生的全过程。常用的分析方法包括定性分析（如因果图、鱼骨图）和定量分析（如统计分析、趋势分析）。其中，因果图（Cause-and-EffectDiagram）是常见的工具，用于识别事故的直接与间接原因。在事故调查中，需结合事故树分析（FTA）和事件树分析（ETA）进行系统性排查，以识别潜在的系统性风险和人为操作失误。事故原因分析应遵循“从现象到本质”的逻辑，通过多维度数据交叉验证，确保分析结果的科学性和准确性。事故原因分析需结合历史数据、现场记录及专家意见，形成系统性的结论，为后续处理提供依据。1.2事故原因认定标准事故原因认定依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关行业标准，强调“直接原因”与“间接原因”的区分。直接原因通常指导致事故发生的直接因素，如设备故障、操作失误、环境因素等；间接原因则涉及管理缺陷、制度不完善等。事故原因认定需遵循“四不放过”原则：不放过事故原因、不放过教训、不放过责任者、不放过整改措施。事故原因认定应结合事故调查报告、现场勘查记录、物证及证人证言，确保结论具有法律效力和科学依据。事故原因认定需由具备资质的事故调查组进行，确保过程客观、公正、透明，避免主观臆断。1.3事故责任认定事故责任认定依据《生产安全事故责任追究规定》，明确事故责任主体包括直接责任者、管理责任者及领导责任者。直接责任者指直接导致事故发生的个人或单位，如操作人员、设备维护人员等。管理责任者指因管理不善、制度不健全或监督不到位导致事故发生的责任人。领导责任者指因决策失误、管理失职或未履行安全职责导致事故发生的负责人。事故责任认定需结合事故调查报告、责任划分标准及法律法规，确保责任明确、追责到位。1.4事故处理建议的具体内容事故处理建议应包括整改措施、责任追究、预防机制建设及应急预案修订等内容。根据《生产安全事故应急条例》，事故处理建议需制定切实可行的应急预案，并定期演练。建议通过“PDCA”循环（计划-执行-检查-处理）持续改进安全管理流程。事故处理建议应结合事故类型和影响范围，制定针对性的预防措施，如设备升级、人员培训、制度修订等。事故处理建议需由事故调查组提出，并经相关部门审核批准，确保建议的可操作性和实效性。第4章事故处理与整改措施1.1事故处理措施事故处理应遵循“四不放过”原则，即事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、教训未吸取不放过，确保事故处理全面、彻底。事故发生后，应立即启动应急预案，组织相关人员赶赴现场，开展初步调查，明确事故类型、原因及影响范围。事故处理需由专业机构或部门牵头，结合事故调查报告，制定具体处理方案，明确责任单位、责任人及处理措施。事故处理过程中应注重信息透明，及时向相关单位和人员通报事故情况，避免信息滞后导致后续影响。事故处理需结合法律法规和行业标准，确保处理措施合法合规，避免因处理不当引发二次事故或法律风险。1.2整改方案制定整改方案应根据事故调查结果，结合企业实际，制定具体、可操作的整改措施，涵盖技术、管理、安全、培训等方面。整改方案需明确整改目标、责任单位、整改期限、验收标准及责任人，确保整改有据可依、有据可查。整改方案应参考《生产安全事故应急条例》和《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》，确保方案符合国家和行业要求。整改方案应结合企业实际，制定分阶段实施计划，确保整改过程有序推进，避免因进度拖延影响安全生产。整改方案需经上级主管部门审批，并形成书面文件，作为后续监督检查和考核依据。1.3整改落实与监督整改措施的落实应由责任单位负责，实行“谁主管、谁负责”原则，确保整改任务按时、按质完成。整改过程中应建立监督机制，由安全管理部门、第三方机构或外部专家进行过程监督，确保整改落实到位。整改落实需定期开展检查和评估，确保整改措施符合实际，避免形式主义和表面化。整改完成后，应组织验收，由相关职能部门进行验收，确认整改效果符合安全标准。整改落实应建立台账和档案，记录整改过程、责任人、完成情况及验收结果，确保整改过程可追溯、可考核。1.4整改效果评估的具体内容整改效果评估应从事故原因是否彻底消除、隐患是否全部消除、安全措施是否落实、人员是否接受培训等方面进行。评估应采用定量与定性相结合的方式，通过现场检查、资料查阅、人员访谈等方式，验证整改措施的有效性。整改效果评估应结合事故调查报告和整改方案，分析整改措施是否达到预期目标，是否存在遗漏或不足。评估结果应形成书面报告，作为后续安全管理和事故预防的参考依据。整改效果评估应纳入企业年度安全绩效考核，确保整改工作持续改进，防止类似事故再次发生。第5章事故责任追究与处罚5.1责任认定与处理事故责任认定应依据《安全生产事故调查处理条例》及相关法律法规，通过调查取证、分析事故成因、确定直接责任者与间接责任者，明确事故责任主体。事故责任认定应遵循“四不放过”原则，即事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、教训未吸取不放过。事故责任认定需结合事故调查报告、现场勘验记录、物证、证人证言、技术分析数据等材料，确保责任认定的客观性与科学性。对于涉及多部门、多单位的事故，应建立责任划分机制，明确各责任单位的职责边界，避免推诿扯皮。事故责任认定结果应形成书面报告，并在一定范围内通报，以强化警示教育作用。5.2处罚依据与程序处罚依据应依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规，结合事故等级、责任性质及后果严重性制定。处罚程序应遵循“调查—认定—处理—监督”四步走流程，确保程序合法、公正、透明。处罚应依据事故责任人的主观过错、行为性质、后果严重程度等综合判定，做到“罚当其罪”。对于重大事故，应由政府或相关部门组织联合调查组，依法依规追究相关责任人的法律责任。处罚决定应依法送达责任人，并可依法申请行政复议或行政诉讼，保障其合法权益。5.3责任人处理措施对于直接责任者，可采取行政处罚、行政处分、刑事责任等措施，依据《刑法》《安全生产法》等法律条款执行。对于管理责任者，可追究其管理失职、监管不力等责任，纳入安全生产信用体系进行管理。对于涉及多个责任主体的事故，应建立联合惩戒机制，限制其在相关行业或领域的业务活动。对于责任人存在故意或重大过失的，可依法追责，必要时可移送司法机关处理。处理措施应与事故等级、责任性质及整改落实情况相结合，确保责任落实到位。5.4事故责任追究制度的具体内容建立事故责任追究机制，明确各级管理部门的职责，确保事故处理责任到人、落实到位。定期开展事故责任追究工作，形成制度化、规范化、常态化的工作机制。建立事故责任追究档案，记录事故调查、责任认定、处理及整改情况，作为后续管理的重要依据。对于严重事故或重大责任事故，应依法依规进行公开通报，强化社会监督。建立事故责任追究与安全生产绩效考核相结合的制度，将责任追究结果纳入个人及单位考核体系。第6章事故预防与持续改进6.1风险评估与控制风险评估是识别、分析和评价可能引发事故的风险因素，通常采用定量与定性相结合的方法，如HAZOP（危险与可操作性分析）和FMEA（失效模式与效应分析），以确定风险等级。根据《安全生产事故调查处理指南（标准版）》第3.2条，风险评估应纳入应急预案编制全过程，确保风险控制措施与风险等级相匹配。通过风险矩阵（RiskMatrix）或概率-影响矩阵（Probability-ImpactMatrix）对风险进行量化评估，结合历史事故数据和现场监测结果，制定分级管控策略。例如，某化工企业通过风险矩阵评估，将风险分为低、中、高三级，分别采取不同控制措施，有效降低事故概率。风险控制应遵循“本质安全”原则，采用工程技术、管理措施和个体防护等手段，减少人为失误和环境因素带来的风险。根据《GB/T29639-2013工业企业安全生产标准化管理体系基本要求》，风险控制应贯穿于生产全过程，包括设备维护、操作规程和应急演练等环节。风险评估结果应形成书面报告，并作为事故调查和整改的依据。例如，某建筑施工企业通过风险评估发现高空坠落风险较高，随即修订作业规程并增加安全防护设施，显著降低了事故率。风险评估应定期更新，结合新技术、新设备和新工艺的引入，动态调整风险等级和控制措施。根据《AQ/T3007-2018安全生产事故调查处理指南》第4.3条，企业应建立风险评估的常态化机制，确保风险控制措施始终符合安全生产要求。6.2预防措施制定预防措施应基于风险评估结果，结合企业实际情况，制定具体可行的控制方案。根据《GB/T29639-2013》第5.1条，预防措施应包括工程技术措施、管理措施和个体防护措施，确保措施的全面性和可操作性。预防措施应明确责任主体和实施步骤，例如通过制定操作规程、设备维护计划和应急响应预案，实现系统化管理。某煤矿企业通过制定“三违”（违章指挥、违章操作、违反劳动纪律）预防措施，有效减少了作业现场的违规行为。预防措施应与安全生产责任制相结合，确保各级人员对风险防控有明确的责任和义务。根据《AQ/T3007-2018》第4.4条，企业应建立预防措施的考核机制，将预防效果纳入绩效评估体系。预防措施应定期检查和评估，确保其有效性。例如，某化工厂通过定期开展预防措施有效性评估，发现部分防护装置失效，及时修订并更换，提高了安全防护水平。预防措施应结合信息化手段，如使用物联网传感器实时监测设备运行状态，实现预防措施的动态管理。根据《GB/T29639-2013》第6.2条，企业应利用信息化技术提升预防措施的精准性和可追溯性。6.3持续改进机制持续改进机制应建立在风险评估和预防措施的基础上，通过PDCA（计划-执行-检查-处理）循环不断优化安全管理流程。根据《AQ/T3007-2018》第4.5条，企业应定期开展安全绩效分析，识别改进机会。持续改进机制应包含事故分析、整改落实和效果验证等环节，确保问题得到根本解决。例如，某建筑公司通过事故分析发现高空坠落问题，随即制定专项整改计划，并通过定期检查验证整改效果，确保安全风险持续降低。持续改进应与企业安全生产标准化建设相结合，推动安全管理从被动应对向主动预防转变。根据《GB/T29639-2013》第6.3条，企业应建立持续改进的长效机制，确保安全管理水平不断提升。持续改进应鼓励员工参与，通过安全建议箱、安全培训和安全激励机制，提升员工对安全工作的主动性和责任感。某企业通过设立安全建议箱，收集员工提出的改进意见，并纳入改进计划，有效提升了安全管理的实效性。持续改进应纳入企业年度安全目标和绩效考核，确保改进措施落实到位。根据《AQ/T3007-2018》第4.6条，企业应将持续改进作为安全管理的重要组成部分，推动安全生产水平的持续提升。6.4预防效果评估的具体内容预防效果评估应通过事故数据、安全指标和员工反馈等多维度进行，评估预防措施是否达到预期目标。根据《GB/T29639-2013》第6.4条，评估内容应包括事故率、安全事件数、员工培训覆盖率等关键指标。评估应采用定量分析和定性分析相结合的方法，如统计分析、现场观察和访谈，确保评估结果的科学性和全面性。例如，某企业通过统计分析发现，实施预防措施后，事故率下降了30%，说明措施具有显著效果。预防效果评估应形成书面报告，并作为后续改进和考核的依据。根据《AQ/T3007-2018》第4.7条，评估报告应明确问题、原因和改进措施，确保评估结果可追溯、可验证。评估应定期开展，根据企业安全目标和管理周期制定评估频率，确保预防措施持续有效。例如，某企业每季度进行一次预防效果评估，及时发现并解决潜在风险。评估结果应反馈给相关责任人和部门，推动预防措施的优化和落实。根据《GB/T29639-2013》第6.5条，企业应建立反馈机制，确保评估结果转化为实际管理行动。第7章事故信息管理与公开7.1事故信息报告制度根据《安全生产事故调查处理指南（标准版）》，事故信息应遵循“逐级上报、及时报告”的原则，确保信息传递的时效性和准确性。事故报告应包括事故发生时间、地点、原因、影响范围、人员伤亡及经济损失等关键信息，确保信息完整、真实。事故报告需按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，由事故发生单位负责人或指定人员在事故发生后24小时内上报至相关部门。重大事故或涉及公共安全的事故，应由事故发生单位向地方政府或行业主管部门逐级上报，确保信息层级传递的规范性。事故信息报告应通过书面或电子方式提交，确保信息可追溯、可验证，便于后续调查与处理。7.2事故信息公开要求事故信息应遵循“依法公开、分级公开、及时公开”的原则，确保公众知情权与监督权。事故信息公开应依据《政府信息公开条例》和《生产安全事故信息通报规程》，明确公开范围、方式及时间要求。事故信息包括事故原因、处理措施、防范建议等，应通过政府网站、新闻媒体、公告栏等渠道向社会公开，提升透明度。重大事故或涉及公众利益的事故，应由政府或行业主管部门组织媒体通报，确保信息传播的广泛性和权威性。事故信息公开应注重信息的准确性与客观性，避免误导公众，同时保障事故调查的保密性与完整性。7.3信息管理与保密事故信息管理应建立统一的信息化平台，实现信息的集中存储、分类管理与动态更新，确保信息可查、可调、可追溯。事故信息涉及企业秘密、国家安全或公共利益的，应按照《保密法》和《信息安全技术个人信息安全规范》进行分类管理，防止信息泄露。信息管理人员应具备信息安全意识，定期进行保密培训，确保信息处理过程符合保密要求。事故信息的保密期限应根据事故性质、影响范围及法律法规规定确定，确保信息在有效期内不被滥用。信息保密与公开应遵循“先保密、后公开”原则，确保事故调查与处理的权威性与安全性。7.4信息记录与存档的具体内容事故信息记录应包括事故发生时间、地点、单位、责任人、事故经过、处理结果、责任认定等内容，确保信息完整、可查。事故信息应按照《档案法》和《企业档案管理规范》进行分类存档，确保信息的长期保存与查阅便