循证医学：患者报告结局课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

循证医学：患者报告结局课件01ONE前言

前言站在护士站的窗前，望着走廊里那位扶着墙慢慢踱步的老人，我想起三年前刚接触“患者报告结局（Patient-ReportedOutcomes,PRO）”时的困惑——那时我们更习惯看指标：血压值、血糖值、实验室报告里的箭头。直到有位心衰患者握着我的手说：“护士，我知道指标好看了，但我连给孙子喂饭都喘得厉害，这算好了吗？”这句话像根细针，扎破了我对“疗效”的固有认知。循证医学强调“最佳研究证据、临床经验与患者价值观”的结合，而PRO正是患者价值观最直接的载体。它不是简单的“你感觉怎么样”，而是通过标准化工具（如SF-36量表、NYHA心功能分级自评）收集患者对症状、功能状态、生活质量的主观体验，让医疗决策从“指标导向”转向“人导向”。今天，我想用一个真实病例，和大家聊聊如何在临床中用PRO串联起循证护理的全流程。02ONE病例介绍

病例介绍2022年10月，我在心血管内科接诊了68岁的张叔。他因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史10年，糖尿病史8年，长期服用氨氯地平、二甲双胍，但近3个月因子女外出务工，独居后用药依从性下降。入院时，张叔坐在轮椅上，呼吸频率24次/分，能说出完整句子但需停顿；双肺底可闻及细湿啰音，心率102次/分，律齐；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动弱；NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）8900pg/ml（正常＜300），LVEF（左室射血分数）38%。更让我在意的是他的自述：“晚上得垫三个枕头才能睡，白天走两步就像胸口压了块砖，吃饭都没力气嚼。”用0-10分的“呼吸困难视觉模拟量表（VAS）”评估，他给自己打了7分；“堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）”总分仅42分（满分100，分数越低症状越重）。

病例介绍这不是一个“单纯”的心衰急性加重病例——他的PRO数据像面镜子，照出了疾病对生活的全方位影响：生理痛苦、心理孤独、社会功能丧失。而我们的护理，需要从这些“患者说的”出发。03ONE护理评估

护理评估面对张叔，传统的“身体评估”远不够。循证护理要求我们用“生物-心理-社会”模式，结合PRO工具做系统评估。

生理层面除了生命体征、实验室指标，重点收集他对症状的主观感知：1症状频率与强度：“每天几点最喘？（夜间2-4点）”“爬一层楼需要休息几次？（3次）”2治疗相关体验：“吃利尿剂后夜尿多吗？（每晚4-5次，不敢多喝水）”“打胰岛素疼吗？（怕疼，有时候漏打）”3

心理层面用“医院焦虑抑郁量表（HADS）”评估，张叔焦虑得分10分（≥8分提示焦虑），他坦言：“怕拖累孩子，又怕自己哪天真‘走了’。”

社会层面家庭支持薄弱（子女每月仅视频2-3次）、社区资源利用不足（未参加过心衰患者教育）、经济压力（自费药占比高）。

PRO工具的应用我们同步使用了KCCQ（评估心衰患者症状、功能、生活质量）和VAS（动态监测呼吸困难）。入院时KCCQ42分，VAS7分；这些数据不仅是评估起点，更是后续效果评价的“标尺”。04ONE护理诊断

护理诊断0504020301基于评估结果，结合NANDA国际护理诊断标准，我们明确了4个核心问题：活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关（依据：患者自述“走5米需休息”，KCCQ体力限制维度得分28分）。体液过多：与右心衰竭致体循环淤血有关（依据：双下肢水肿++，24小时尿量800ml，患者说“鞋子紧得脱不下来”）。焦虑：与疾病反复发作、家庭支持不足有关（依据：HADS焦虑10分，“晚上一喘就想‘是不是快不行了’”）。治疗依从性差：与独居导致用药管理困难、对疾病认知不足有关（依据：近3月漏服降压药5次，胰岛素漏打7次，“记不清哪颗药什么时候吃”）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施循证医学的关键是“用证据指导实践”。我们查阅了2022年《中国心力衰竭护理指南》《PRO在慢性病管理中的应用专家共识》，结合张叔的个体情况，制定了“可量化、可追踪”的目标。目标1：住院7日内，患者KCCQ总分提升至60分以上，VAS呼吸困难评分≤4分。措施：症状管理：根据《心衰患者症状自我管理最佳实践》，指导张叔用“呼吸三步骤”（坐直-深吸气-缩唇呼气）缓解急性气促；每日固定时间（10:00、16:00）用VAS评分并记录，动态调整活动量（如VAS＞5分时暂停步行训练）。

护理目标与措施运动康复：参考“六分钟步行试验（6MWT）”结果（入院时210米），制定阶梯式训练：第1-2天床边坐立（每次5分钟，每日3次）；第3-4天室内慢走（每圈10米，每日2次）；第5-7天走廊步行（每圈20米，每日3次），每次训练前评估VAS，以“结束后5分钟内恢复基线”为限。目标2：住院5日内，双下肢水肿消退至（+），24小时尿量≥1500ml。措施：容量管理：教会张叔用“体重-尿量-饮食”三联记录法：每日晨起空腹称重（穿相同衣物），若单日增重＞1kg，立即报告；记录24小时尿量（用带刻度的尿壶），目标尿量=前1日总入量（饮水+食物含水）-500ml；饮食指导采用“盐勺法”（自备2g盐勺，每日限盐＜5g），用实物模型展示“1个中等土豆≈50ml水”“1片面包≈20ml水”，避免隐性水摄入。

护理目标与措施目标3：住院3日内，HADS焦虑得分降至7分以下，患者能说出2种缓解焦虑的方法。措施：心理干预：采用“认知行为疗法（CBT）”中的“情绪日记”：每天记录“触发事件（如夜间气促）-自动想法（‘我快死了’）-合理回应（‘上次发作吸氧后缓解了，我能应对’）”；安排“心衰同伴支持”——邀请一位已康复的患者视频分享“我是怎么和病和平共处的”；联系张叔子女，指导他们每天固定时间（20:00）视频10分钟，重点不是“交代病情”，而是“聊聊孙子今天吃了什么”。目标4：出院前，患者用药依从性评分（Morisky量表）从2分（差）提升至6分（良好）。措施：

护理目标与措施用药管理：用“分药盒+手机闹钟”双保险：将每日药物按“早-中-晚”分装入透明药盒，盒盖贴彩色标签（红色=降压药，蓝色=利尿剂）；设置手机闹钟（7:00、12:00、19:00），铃声为孙子的语音“爷爷，该吃药啦”；制作“药物小卡片”，用图画标注“利尿剂要早上吃，不然晚上总上厕所”“胰岛素要放冰箱，但别贴内壁”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理心衰患者的PRO不仅反映当前状态，更是并发症的“预警器”。我们重点关注以下3类并发症，通过患者主诉和客观指标双监测：

电解质紊乱（尤其是低钾）张叔用呋塞米（每日40mg），易发生低钾。除了监测血钾（入院第3天3.2mmol/L），我们特别关注他的PRO：“有没有腿软？（入院第2天说‘蹲下去站不起来’）”“有没有肚子胀？（第4天说‘不想吃饭’）”。发现低钾后，指导他吃香蕉、橙子（每日200g），并遵医嘱补钾，3日后血钾升至4.1mmol/L，他说“腿有劲儿了，能自己上厕所”。

压疮风险水肿+活动减少使皮肤脆弱。我们每天问：“后背/脚踝有没有疼或痒？（第3天说‘脚踝处有点火辣辣’）”。检查发现内踝处皮肤发红（Braden量表12分，高风险），立即用泡沫敷料保护，调整体位（每2小时翻身），3日后主诉“不疼了”，皮肤颜色恢复。

跌倒风险张叔自述“站起来会头晕”（直立性低血压）。我们教会他“起床三步法”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，同时每天问：“起身时有没有眼前发黑？（第1天有，第5天说‘好多了’）”。配合弹力袜使用，住院期间未发生跌倒。07ONE健康教育

健康教育出院不是终点，而是PRO持续监测的起点。我们用“以患者为中心”的教育模式，内容根据张叔的需求调整（他识字不多，更信“看得见的方法”）：

“家庭版”PRO监测教会他和照顾者（临时请的邻居阿姨）使用“心衰自我管理手册”：每日记录“症状（气促、水肿）、体重、尿量、用药”4项，重点标注“如果体重3天内涨2kg，或气促评分＞5分，马上联系医生”。赠送“症状速查卡”：正面是VAS评分图（0分=完全不喘，10分=快喘不上气），背面是“哪些情况必须就医”（如“夜间不能平卧需坐起”“尿少伴脚肿加重”）。

心理支持延续加入“社区心衰患者群”，每周三晚有护士在线答疑；和子女约定：每月至少回家1次，平时视频时多聊生活细节（如“孙子会背唐诗了吗？”），少聊“指标怎么样”。

效果评价出院1个月随访时，张叔说：“现在能自己做早饭，陪孙子在小区走一圈也不喘了。”KCCQ总分升至71分，VAS评分2分；体重稳定（每日波动＜0.5kg），Morisky量表得分6分（完全依从）。他的反馈比任何指标都让我欣慰——这才是“患者报告的好结局”。08ONE总结

总结整理张叔的随访资料时，我翻到他入院当天的KCCQ问卷，“您对当前健康状况的满意度”一栏他画了个哭脸；而出院时，他在同一题下画了笑脸，旁边写着“能好好活着，就是好