医学生理化学类：继发性免疫缺陷课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-19目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生理化学类：继发性免疫缺陷课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头那间层流病房的门，我总会想起去年冬天收治的那位继发性免疫缺陷患者。那是个刚满35岁的中学教师，因淋巴瘤化疗后反复发热、口腔溃疡住进我们科。她躺在病床上时，手指还紧紧攥着备课本——直到那时我才真正理解，继发性免疫缺陷（SecondaryImmunodeficiency，SID）不仅是教科书上“后天获得性免疫功能损伤”的冰冷定义，更是一个个鲜活生命被疾病重锤后的挣扎与渴望。继发性免疫缺陷与原发性免疫缺陷最大的不同，在于它并非基因缺陷所致，而是由感染、肿瘤、药物、营养不良等后天因素引发的免疫功能低下。临床中，我们最常遇到的诱因包括HIV感染、恶性肿瘤放化疗、长期使用免疫抑制剂、严重创伤或烧伤后的应激状态，以及慢性消耗性疾病（如糖尿病、慢性肾病）等。这类患者的免疫屏障被“后天破坏”，如同给身体撤去了防护网，普通感冒病毒可能引发肺炎，口腔里的正常菌群也会导致深部感染，甚至原本“无害”的机会性微生物（如卡氏肺孢子菌、巨细胞病毒）都可能成为致命威胁。前言作为临床护理工作者，我们的角色远不止“执行医嘱”。从识别早期感染迹象，到构建“人工免疫屏障”；从营养支持的精准计算，到心理防线的重建——每一个护理细节都可能成为患者与死神之间的最后一道防线。接下来，我将结合具体病例，分享继发性免疫缺陷患者的全程护理经验。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了患者李女士（化名），35岁，主因“反复发热伴口腔溃烂1周”入院。初见她时，她裹着厚外套蜷缩在轮椅里，面色苍白，额角还挂着汗珠。家属说她2个月前确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，已完成2周期R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），末次化疗是20天前。近1周体温波动在38.5-39.8℃，口腔疼痛到无法进食，自行服用“头孢”无效，才紧急来院。追问病史：患者既往体健，无免疫性疾病史，无长期用药史，否认HIV暴露史。入院查体：T39.2℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；口腔黏膜可见多处直径0.5-1.2cm的溃疡，表面覆白色伪膜，触痛明显；双侧颌下淋巴结肿大（约2cm×1.5cm），质韧、活动度差；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹软无压痛，肝脾未触及肿大。病例介绍辅助检查是关键：血常规示白细胞1.2×10⁹/L（中性粒细胞0.3×10⁹/L），血红蛋白85g/L，血小板80×10⁹/L；C反应蛋白128mg/L（正常＜10）；降钙素原0.8ng/mL（正常＜0.5）；血培养（需氧+厌氧）未见明显异常；口腔分泌物涂片见大量革兰阳性球菌及白色念珠菌；胸部CT提示双肺散在磨玻璃影（考虑感染可能）；免疫功能检测：CD4⁺T细胞计数120个/μL（正常500-1600），IgG3.2g/L（正常7-16）。结合病史、查体及检验结果，李女士的诊断明确：①弥漫大B细胞淋巴瘤（II期B组）化疗后骨髓抑制；②继发性免疫缺陷（化疗药物导致的淋巴细胞减少、免疫球蛋白降低）；③口腔念珠菌合并细菌感染；④肺部感染待查。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我和责任护士小王用了整整2小时完成首程评估，从“致病诱因-生理损伤-心理状态-社会支持”四个层面抽丝剥茧。健康史与致病诱因评估化疗是明确诱因：R-CHOP方案中的环磷酰胺（烷化剂）、多柔比星（蒽环类）均有显著骨髓抑制作用，而泼尼松（糖皮质激素）会抑制淋巴细胞功能并减少免疫球蛋白合成。李女士化疗后未规律监测血常规，末次化疗后第14天白细胞已降至1.8×10⁹/L（家属未重视），直至出现感染症状才就医——这提示患者及家属对化疗后免疫抑制的风险认知严重不足。身体状况评估感染相关：口腔是“重灾区”，溃疡已波及颊黏膜、舌面及咽后壁，患者因疼痛拒食2天，仅靠少量温水维持；肺部虽未闻及啰音，但CT提示磨玻璃影，需警惕机会性感染（如卡氏肺孢子菌肺炎）；体温持续高热，提示感染未控制。12骨髓抑制：中性粒细胞0.3×10⁹/L（III度骨髓抑制），血小板80×10⁹/L（II度），存在出血风险（如口腔黏膜渗血、鼻出血）。3营养状态：体重较化疗前下降6kg（原58kg，现52kg），BMI19.3（偏低）；血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4）——提示重度营养不良，进一步削弱免疫功能。心理社会评估李女士是家中独女，丈夫在外地工作，6岁女儿由父母照顾。她反复说：“我现在连饭都吃不下，怎么回去上课？孩子们期末复习正关键……”说话时手指无意识地抠着被单，眼眶泛红——焦虑、自责、对疾病预后的恐惧交织。家属则表现出“过度保护”倾向，要求“绝对无菌”，甚至拒绝医护人员正常查体，这反而增加了交叉感染风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：有感染加重的风险：与化疗后中性粒细胞减少、免疫球蛋白降低、口腔黏膜屏障破坏有关（目标：72小时内体温降至38℃以下，7天内口腔溃疡愈合50%以上）。营养失调：低于机体需要量：与口腔疼痛导致进食减少、肿瘤消耗增加、消化吸收功能下降有关（目标：1周内血清前白蛋白升至0.15g/L以上，能经口摄入500kcal/日）。急性疼痛：与口腔黏膜溃疡、感染刺激神经末梢有关（目标：24小时内疼痛评分≤3分/10分法）。焦虑：与担心疾病预后、影响工作及家庭有关（目标：3天内汉密尔顿焦虑量表评分＜14分）。护理诊断知识缺乏（特定的）：缺乏化疗后免疫抑制的自我监测及防护知识（目标：出院前掌握“四查四避”原则）。05护理目标与措施护理目标与措施护理措施必须“精准对应诊断”，同时兼顾患者个体需求。我们为李女士制定了“分层防护+支持治疗+心理干预”的综合方案。控制感染：构建“人工免疫屏障”环境管理：入住单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭4次；限制探视（仅留1名固定家属），所有进入人员需戴口罩、帽子，接触患者前严格手消（七步洗手法+速干手消剂）。01黏膜护理：口腔护理是关键！我们用生理盐水+制霉菌素（50万U/10mL）+利多卡因（0.5%）配置成“三合一”含漱液，每2小时含漱1次（含漱后30分钟内禁食水）；溃疡面用重组人表皮生长因子凝胶涂抹，促进修复。操作时动作轻柔，用压舌板轻抵舌面，避免触碰溃疡导致出血。02体温监测：每4小时测体温1次，高热时（＞39℃）增加至每2小时1次，配合物理降温（冰袋置于腋窝、腹股沟，避免枕后及腹部）；遵医嘱使用升白药物（重组人粒细胞刺激因子200μg皮下注射qd），并动态监测血常规（每2天1次）。03营养支持：“从口入”到“静脉补”的阶梯方案李女士因口腔疼痛拒绝进食，我们先通过“疼痛-进食”关联干预——含漱利多卡因后15分钟（麻醉起效时），尝试喂食温凉的流质（如米汤、藕粉），少量多次（每次20-30mL）；同时静脉补充脂肪乳、氨基酸（1000mL/d）及维生素（B族、C）。3天后，她能耐受半流质（如鸡蛋羹、豆腐脑），我们加入口服营养补充剂（整蛋白型肠内营养剂，50g/次，2次/日）。期间每日记录24小时出入量，监测体重（晨起空腹）及血清前白蛋白，调整方案。疼痛管理：“评估-干预-再评估”闭环采用数字评分法（NRS）动态评估，李女士初始疼痛评分7分（“无法忍受，影响睡眠”）。除了含漱液中的利多卡因，我们还指导她使用“分散注意力法”：听喜欢的音乐（她手机里存着周杰伦的歌单）、与女儿视频通话。必要时遵医嘱口服布洛芬（0.2gq6h），用药后30分钟复查NRS评分降至4分，2小时后降至2分。心理护理：“共情-赋能-联结”三步法03联结：联系学校，让学生录制了加油视频（有个小男生说：“李老师，我们等你回来上数学课！”），她看视频时哭了，但之后明显开朗了许多。02赋能：教她用“呼吸放松法”（深吸气4秒-屏息2秒-慢呼气6秒，重复5次）缓解焦虑；鼓励她参与护理决策（如选择含漱液的温度），重建控制感。01共情：“我知道您担心孩子们的课，但现在把自己照顾好，才能更快回去。您看，昨天体温从39.8降到38.5，这就是进步！”知识教育：“现在学”为“未来防”从入院起，我们就开始渗透教育：“李老师，您知道为什么不让家属带鲜花进来吗？花上可能有霉菌，对您来说很危险。”“明天要打升白针，可能会有骨头酸痛，这是正常反应，别太紧张。”通过“日常场景+具体例子”，让知识更易吸收。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理继发性免疫缺陷患者的并发症如同“暗礁”，看似平静的表象下可能隐藏危机。我们重点监测以下3类并发症：严重感染（如败血症、感染性休克）李女士中性粒细胞极低（0.3×10⁹/L），是败血症的高危人群。我们每2小时观察意识、皮肤温度（是否湿冷）、尿量（＜0.5mL/kg/h提示休克）；每日检查穿刺部位（如PICC置管处）有无红肿渗液；血培养结果回报前，已经验性使用广谱抗生素（美罗培南+伏立康唑），并根据药敏调整（后证实为金黄色葡萄球菌+白色念珠菌混合感染）。机会性感染（如卡氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染）入院第3天，李女士出现干咳、活动后气促，氧饱和度93%（吸入空气时）。我们立即报告医生，完善G试验（120pg/mL，提示真菌感染）、卡氏肺孢子菌抗原检测（阳性），加用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）。同时指导她进行呼吸训练（腹式呼吸，5分钟/次，3次/日），监测指脉氧（每4小时1次），协助翻身拍背（每2小时1次）促进排痰。多器官功能障碍（如弥散性血管内凝血DIC）化疗后血小板减少（80×10⁹/L）+感染，需警惕DIC。我们观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、注射部位有无渗血，监测凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）。李女士住院期间D-二聚体轻度升高（0.8μg/mL），但未达到DIC诊断标准，通过输注血小板（1U）及低分子肝素（2500Uq12h）预防，未进一步恶化。07健康教育健康教育出院前3天，我们为李女士和家属制定了“个性化健康教育清单”，重点强调“防感染、调营养、监测指标、心理调适”四大板块。防感染“四避原则”：避人群（不去商场、影院）、避生熟（不吃未煮熟的食物，水果需去皮）、避损伤（用软毛牙刷，修剪指甲时避免划伤）、避受凉（根据气温增减衣物，避免空调直吹）。营养“三定方案”：定时（每日6餐，3主餐+3加餐）、定量（每日总热量2000kcal，蛋白质1.2g/kg）、定类（优先选择鱼、蛋、奶等优质蛋白，避免油腻）。监测“三个关键指标”：体温（每日早晚各测1次，＞37.5℃立即就医）、血常规（每周1次，重点看白细胞、中性粒细胞）、口腔（每日自查有无溃疡、白斑）。健康教育心理“两个小习惯”：写“康复日记”（记录每日进步，如“今天吃了半碗粥”）、每周与学生视频1次（保持社会联结）。最后，我们给了她一张“应急联系卡”，上面有科室电话、主治医生手机（24小时畅通），还有一句手写的话：“您不是一个人在战斗，我们永远是您的后盾。”08总结总结送走李女士那天，她戴着口罩站在病房门口，说：“护士老师，等我下次来复查，给你们带学生们折的千纸鹤。”阳光透过走廊的窗户洒在她脸上，我忽然想起入院时那个蜷缩在轮椅里的身影——32天的护理，不仅是体温从39.8℃降到正常，不仅是白细胞从1.2×10⁹/L升至4.