临床护理核心：肝硬化护理操作课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

临床护理核心：肝硬化护理操作课件01ONE前言

前言站在病房的走廊里，我望着护士站墙上的肝硬化护理流程图，指尖无意识地摩挲着记录本边缘——这是我从事消化内科护理工作的第12个年头，而肝硬化患者的护理，始终是科室最核心、最需要“精耕细作”的领域。肝硬化，这个由慢性肝病一步步“啃噬”肝脏结构的终末期病变，在中国的发病率逐年攀升。据《中国肝硬化诊疗指南》统计，我国乙肝相关肝硬化患者约700万，酒精性、非酒精性脂肪性肝硬化也呈年轻化趋势。我见过太多患者，从最初的“肝区隐痛、乏力”到“腹水撑得像鼓”，从“偶尔黑便”到“呕血休克”，每一步恶化都与护理是否到位息息相关。护理，不是简单的“执行医嘱”，而是贯穿患者身心的“生命守护者”。我们要像“肝脏的第二道防线”，既要精准观察腹水消长、警惕上消化道出血的蛛丝马迹，又要安抚患者“治不好了”的绝望，教会家属如何在夜间观察患者意识变化……这些细节，构成了肝硬化护理的核心。

前言今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊肝硬化护理的“里里外外”。02ONE病例介绍

病例介绍去年3月，48岁的李师傅被家属搀扶着走进病房。他弓着背，手始终压在右上腹，眉头拧成一团：“护士，我这肚子胀得睡不着，尿也少，脚肿得鞋都穿不进去……”李师傅是我们科的“老熟人”——10年前确诊乙肝，因“工作忙”没规律抗病毒治疗；5年前查出肝纤维化，仍偶尔喝酒；1年前出现脾大、轻度腹水，这次是第3次因“肝硬化失代偿期”住院。入院时查体：体温36.8℃，血压120/75mmHg，呼吸22次/分（稍促）；慢性病容，皮肤黄染（巩膜明显），颈前可见2枚蜘蛛痣；腹部膨隆如孕7月，腹围98cm，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（++）；肝肋下未触及，脾肋下3cm；患者自述近1周食欲极差，每日进食量不足200g，乏力明显。

病例介绍辅助检查：肝功能提示总胆红素58μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白28g/L（正常35-55），谷丙转氨酶89U/L；凝血功能PT16秒（正常11-13）；腹部B超显示肝脏缩小、表面呈结节状，门静脉内径14mm（正常≤13），腹腔积液深约8cm；胃镜提示食管胃底静脉曲张（中度，红色征阳性）。“护士，我这病是不是没救了？”李师傅妻子抹着眼泪问我，而李师傅自己则盯着天花板，一句话也不说——这是典型的“失代偿期肝硬化”患者，腹水、低蛋白血症、门脉高压、食管静脉曲张，每一个都是“定时炸弹”，护理稍有疏漏，就可能引发大出血或肝性脑病。03ONE护理评估

护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛‘看’，用耳朵‘听’，用脑子‘连’——把症状、检查、心理、社会因素串成一条线，才能找到护理的关键。”

身体评估（重点）生命体征与症状：李师傅呼吸稍促，与腹水压迫膈肌有关；血压正常，但需警惕利尿剂使用后的低血压；体温正常，暂未合并感染，但肝硬化患者免疫力低，需动态监测。01腹部体征：腹围98cm（入院当天测量），移动性浊音阳性，提示中大量腹水；触诊肝区无明显压痛（与肝脏萎缩、神经末梢减少有关），脾大（肋下3cm）提示门脉高压。02皮肤黏膜：黄疸（总胆红素升高）、蜘蛛痣（雌激素灭活减少）、双下肢水肿（低白蛋白血症+门脉高压）；皮肤干燥、抓痕（胆汁淤积致皮肤瘙痒），需警惕皮肤破损。03营养状况：体重58kg（身高170cm，BMI20.1，接近消瘦），近1周进食量锐减，白蛋白28g/L（低于30易出现腹水），提示严重营养失调。04

心理社会评估李师傅是家里的“顶梁柱”（货车司机），患病后收入锐减，妻子打零工，儿子在读大学。他反复说“拖累家人”，夜间常辗转反侧；妻子表面坚强，却在我发口服药时小声问：“这药一个月得多少钱？”——经济压力、疾病预后的不确定性，让整个家庭处于“焦虑-自责”的循环中。

辅助检查关联肝功能（低白蛋白、高胆红素）解释了腹水和黄疸的原因；胃镜提示的食管静脉曲张（红色征阳性）是“高危出血信号”；凝血功能异常（PT延长）提示肝脏合成功能下降，出血风险更高。这些评估结果，像拼图一样拼出了李师傅的“护理画像”：一个被腹水、营养不良、心理压力和出血风险多重困扰的肝硬化失代偿期患者。04ONE护理诊断

护理诊断3.有皮肤完整性受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒、水肿、长期卧床有关2.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、食欲下降有关1.体液过多与门脉高压、低白蛋白血症、水钠潴留有关基于评估，我列出了5个核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容依据：腹围98cm，移动性浊音阳性，双下肢水肿（++），24小时尿量约500ml（正常1000-2000ml）。依据：白蛋白28g/L，BMI20.1，近1周进食量＜200g/日，乏力明显。依据：皮肤抓痕（患者自述“痒得睡不着”），双下肢凹陷性水肿，活动耐力下降（需家属搀扶）。

护理诊断4.潜在并发症：上消化道出血/肝性脑病与食管胃底静脉曲张、肝功能衰竭有关依据：胃镜提示食管静脉曲张（中度，红色征阳性），PT延长，白蛋白低（氨代谢能力下降）。

焦虑与疾病反复、经济压力、预后不确定有关依据：患者沉默寡言，家属反复询问“能活多久”，夜间睡眠差（家属诉“每小时都要醒”）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理诊断明确后，我们需要“精准拆弹”——每个诊断对应具体的目标和措施，且措施必须“可操作、可监测”。

体液过多目标：7日内腹围降至90cm以下，24小时尿量≥1000ml，双下肢水肿减轻至（+）。措施：限水限盐：每日钠盐摄入≤2g（相当于1牙膏盖），水分≤1000ml（包括汤、粥）。用带刻度的水杯给患者看，避免“喝多了自己都不知道”。利尿剂使用护理：遵医嘱予螺内酯（保钾）+呋塞米（排钾），起始剂量40mg+20mgbid。每次发药时核对剂量，用药后每2小时记录尿量，每日监测血钾（避免低钾诱发肝性脑病）。李师傅用药第3天尿量增至800ml，第5天1200ml，腹围降至92cm。

体液过多腹腔穿刺护理：入院第4天，因腹水压迫致呼吸困难，行腹腔穿刺放液（每次≤3000ml）。术前备齐腹带、无菌包，安抚患者“不会很疼，我们在旁边看着”；术中监测血压（防放液过快致低血压）；术后用腹带加压，观察穿刺点渗液，记录放液量（2500ml）。

营养失调目标：10日内白蛋白升至32g/L，每日进食量≥500g（优质蛋白为主）。措施：饮食指导：与营养科合作制定“高碳水、优质蛋白、低脂、低盐”食谱。比如早餐蒸蛋1个（50g）+粥1小碗（100ml），午餐鱼100g+软米饭100g+青菜200g（少油）。避免粗糙、坚硬食物（防曲张静脉破裂）。李师傅起初嫌“没味道”，我就拿他儿子的照片说：“您多吃一口，就能早点回家给儿子做饭呀。”肠内营养补充：口服营养剂（如短肽型肠内营养粉），每日2次，每次1袋（50g），冲服时水温40℃左右（避免破坏营养成分）。静脉补充：输注人血白蛋白（10gqod），输注前测血压（防过敏），输注中调慢滴速（40滴/分），观察有无发热、皮疹。

有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无破损、感染。措施：皮肤清洁：每日用温水擦浴（水温38-40℃），禁用肥皂（加重干燥）。擦身后涂凡士林保湿，尤其下肢水肿部位。瘙痒护理：剪短患者指甲（防抓挠），瘙痒时用冷毛巾轻拍（代替抓挠），必要时遵医嘱予炉甘石洗剂外涂。李师傅说：“涂了这个，总算能睡两小时了。”体位管理：抬高双下肢（30）促进静脉回流，每2小时协助翻身（用软枕垫背），避免骶尾部受压。

潜在并发症：上消化道出血/肝性脑病目标：住院期间不发生出血或肝性脑病，或发生时能及时识别、处理。措施：出血预防：告知患者“绝对不能吃硬的、烫的、粗糙的食物，连苹果都要打成果泥”；观察大便颜色（每日留取标本，隐血试验），若出现黑便或呕血，立即禁食、保持侧卧位、建立静脉通道。肝性脑病观察：监测意识变化（从“反应迟钝”到“嗜睡”是早期信号），每日询问“今天记不记得早餐吃了什么？”；限制蛋白质摄入（血氨升高时≤20g/日），保持大便通畅（乳果糖口服，30mlbid，维持每日2-3次软便，减少氨吸收）。

焦虑目标：1周内患者能主动表达需求，家属焦虑评分（SAS）下降20%。措施：家属教育：单独和李师傅妻子沟通，解释“肝硬化虽然不能根治，但规范治疗可以稳定5-10年”，教她记录腹围、尿量的方法（用手机拍照对比），让她觉得“自己能帮忙”。患者沟通：李师傅沉默时，我就坐在床边说：“我有个患者和您一样是司机，现在规律吃药、不喝酒，还能接送孙子上学呢。”慢慢他开始主动问：“我什么时候能出院？”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理肝硬化的可怕，在于“一病多险”。我们科有句“金句”：“护理肝硬化患者，眼睛要像‘扫描仪’，耳朵要像‘听诊器’，脑子要像‘警报器’。”

上消化道出血（最常见）李师傅胃镜提示食管静脉曲张（红色征阳性），属于“高危出血”。我们重点观察：前驱症状：有无恶心、上腹部不适（可能是出血前兆）；出血表现：呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样）、头晕、心悸（血容量不足）；急救护理：一旦出血，立即置患者头偏向一侧（防误吸），禁食，吸氧，建立2条静脉通道（一条扩容，一条用生长抑素），监测血压（目标维持90/60mmHg以上），准备三腔二囊管（但现在更多用内镜下套扎）。

肝性脑病（最严重）李师傅白蛋白低、PT延长，氨代谢能力差，需警惕：早期表现：性格改变（从沉默变急躁，或从开朗变淡漠）、计算力下降（“100-7=？”答不上来）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）；加重表现：扑翼样震颤（让患者双手平举、手背向下，手腕不自主抖动）、意识模糊甚至昏迷；护理重点：限制蛋白质摄入（血氨高时禁蛋白），用乳果糖酸化肠道（减少氨吸收），保持大便通畅（必要时灌肠，禁用肥皂水），躁动时用约束带（防坠床）但避免暴力。

感染（最隐蔽）肝硬化患者免疫力低，易并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）。我们每日观察：体温：若＞37.8℃，警惕感染；腹痛：患者若从“腹胀”变为“持续性隐痛”，可能是腹膜刺激征；腹水检查：腹穿时留取腹水常规（白细胞＞250×10⁶/L提示感染），及时用抗生素（如头孢噻肟）。0304020107ONE健康教育

健康教育出院前一天，李师傅坐在床边整理衣物，妻子在旁边叠毛巾，他突然说：“护士，我把您写的‘出院注意事项’拍下来了，每天看一遍。”这让我想起，健康教育不是“发张纸”，而是“刻进患者生活里的习惯”。

疾病知识用“大白话”解释：“您的肝脏像被绳子勒住的水管（门脉高压），所以肚子会胀（腹水），血管会鼓（静脉曲张）。按时吃药（抗病毒+利尿剂）、不喝酒、不熬夜，能让‘水管’压力小一点。”

饮食指导“三宜三忌”：宜软（面条、粥）、宜温（40℃左右）、宜少盐（每日＜2g）；忌硬（坚果、饼干）、忌烫（＞60℃）、忌酒（一滴都不行）。蛋白质管理：血氨正常时每日50-70g（1个鸡蛋+1杯牛奶+1两瘦肉）；血氨高时先禁蛋白，好转后逐步添加。

用药指导抗病毒药（恩替卡韦）：必须空腹（餐前2小时或餐后2小时），漏服1次可能让病毒“反扑”；利尿剂（螺内酯+呋塞米）：每天早晨吃（避免夜间多尿影响睡眠），吃一周停3天（防电解质紊乱），如果尿量突然＞2000ml/天，立即停药并联系医生；禁用药物：对乙酰氨基酚（伤肝）、镇静药（诱发肝性脑病）。

自我监测“三个一”：每日1次体重（晨起空腹、排便后）、每周1次腹围（平脐测量）、每月1次大便颜色（拍照片留存）；“危险信号”：呕血、黑便、胡言乱语、手脚抖动、持续发热＞38℃，立即就诊。

心理支持鼓励李师傅加入“肝硬化患者互助群”（但提醒“别乱信偏方”），和妻子约定“每周一起散步3次”（适度运动改善心情），告诉他们：“你们不是在‘对抗疾病’，是在‘和疾病和平共处’。”08ONE总结

总结送李师傅出院那天，他握着我的手说：“护士，我现在知道怎么‘和肝硬着来’了——按时吃药