临床护理核心：心衰护理操作课件

202XLOGO临床护理核心：心衰护理操作课件演讲人2025-12-2001前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是新的开始”08总结目录01前言前言我从事临床护理工作15年，最常打交道的疾病里，心力衰竭（简称“心衰”）一定排前三。记得刚入职时，带教老师指着监护仪上跳动的曲线说：“心衰不是一个病，是各种心脏病的终末战场。这里的每一次呼吸、每一滴尿量、每一个血压数值，都是护士要守住的防线。”这句话我记了15年，也在无数个夜班、抢救、康复随访中反复验证着它的分量。心衰，这个被称为“心血管疾病最后的战场”的综合征，全球患病率约1-2%，我国45岁以上人群每5人就有1人存在心衰风险。它不仅是医学问题，更是护理问题——患者的每一次体位调整、每毫升液体的摄入、每片药物的服用，都可能成为病情转归的关键。今天，我想用一个真实的病例，和大家一起梳理心衰护理的核心操作，因为所有的理论最终都要落地到“如何为患者多争取一口气、多留住一分希望”。02病例介绍病例介绍去年冬天的一个夜班，急诊推来一位68岁的张大爷。家属一边跑一边喊：“大夫，他喘得坐不住！”我迎上去时，老人正半靠在推床上，呼吸急促得像拉风箱，额头上全是汗，口唇发绀，连完整说话的力气都没有。主诉：间断胸闷、气促5年，加重伴不能平卧3小时。现病史：患者有高血压病史10年（最高180/100mmHg，未规律服药）、冠心病病史5年（2年前因心绞痛行冠脉支架植入术）。近1周因受凉后咳嗽、咳痰，未重视；3小时前夜间睡眠时突发严重气促，被迫坐起，咳白色泡沫痰，含服硝酸甘油后无缓解。查体：T36.8℃，P124次/分，R32次/分（浅快），BP165/95mmHg；半卧位，颈静脉怒张；双肺底可闻及广泛湿啰音，以左肺为著；心界向左扩大，心率124次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音；双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：BNP（B型钠尿肽）3200pg/ml（正常＜100）；心电图示窦性心动过速，ST段压低；心脏超声：左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%），左房、左室扩大；胸片：肺门血管影增粗，双肺纹理模糊，呈“蝶翼状”渗出。这是一例典型的**慢性心衰急性加重（急性左心衰竭）**患者。从病史看，感染（咳嗽、咳痰）是诱因，高血压未控制、心肌缺血是基础，而夜间平卧后回心血量增加，成了压垮代偿机制的“最后一根稻草”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。快，是因为急性心衰黄金抢救时间以分钟计；准，是要抓住关键指标；全，则是要从生理到心理全面覆盖。主观资料（患者主诉与家属补充）症状：“晚上一躺平就憋醒，得坐着喘气”（夜间阵发性呼吸困难）；“这两天腿肿得袜子都勒出印子”（下肢水肿）；“吃饭没胃口，肚子胀”（胃肠道淤血）；“总觉得累，走两步就喘”（活动耐力下降）。诱因：受凉后咳嗽（感染）、近1周自行停用“利尿剂”（依从性差）。心理状态：“是不是治不好了？”（焦虑）；“拖累孩子”（自责）。客观资料（护理查体与辅助检查）1生命体征：呼吸频率＞30次/分（正常12-20），提示呼吸衰竭风险；心率＞120次/分（正常60-100），增加心肌耗氧；血压升高（应激状态下代偿，但加重心脏后负荷）。2肺部体征：双肺湿啰音范围（从肺底到肺中野，提示肺水肿进展）；有无哮鸣音（需与支气管哮喘鉴别）。3循环体征：颈静脉怒张程度（评估右心负荷）；肝颈静脉回流征（按压右上腹30秒，观察颈静脉是否进一步充盈，阳性提示右心衰竭）；下肢水肿程度（测量腿围，对比双侧）。4实验室指标：BNP是“心衰的体温计”，3200pg/ml提示中重度心衰；血肌酐（评估利尿剂肾毒性）、血钾（利尿剂易致低钾，诱发心律失常）。动态评估急性心衰患者的病情可能10分钟内剧变，必须动态监测：每15分钟记录生命体征，每小时记录尿量（“尿量是心衰的晴雨表”，正常＞0.5ml/kg/h，少于则提示肾灌注不足或利尿剂无效），每2小时听诊肺部啰音变化（湿啰音减少是好转信号）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，张大爷的护理诊断需要分层排序——首优问题是威胁生命的，其次是影响生存质量的，最后是潜在风险。气体交换受损与肺淤血、肺水肿有关依据：呼吸32次/分，口唇发绀，双肺湿啰音；血气分析示PaO₂68mmHg（正常＞90）。在右侧编辑区输入内容2.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关依据：双下肢凹陷性水肿（++），24小时尿量400ml（正常1000-2000），体重3天内增加2kg（提示水钠潴留）。活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关依据：患者自述“走5米就喘”，查体心率静息状态124次/分（活动后更易代偿不全）。潜在并发症：急性肺水肿、心源性休克、电解质紊乱依据：急性左心衰进展快，大量肺淤血可能进展为肺泡水肿（咳粉红色泡沫痰）；心输出量持续降低可能导致血压下降；利尿剂（呋塞米）易致低钾、低钠。焦虑与呼吸困难、疾病预后不确定有关依据：患者反复询问“会不会死”，家属频繁催促“怎么还没好转”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量、有时限。比如“气体交换受损”的目标可设为“2小时内呼吸频率降至24次/分以下，48小时内双肺湿啰音明显减少”；“体液过多”的目标是“3天内体重减轻1-2kg，尿量维持1500-2000ml/日”。1.气体交换受损——“先通氧，再平喘”体位护理：立即协助取端坐位，双腿下垂（减少回心血量约300-500ml），背后垫软枕支撑，避免患者因乏力下滑。张大爷一开始说“坐着累”，我握着他的手解释：“您现在肺里有‘水’，坐直了‘水’就沉到肺底，喘气能轻松些，咱们先坚持10分钟，等药起效就舒服了。”氧疗管理：高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20-30%酒精（降低肺泡表面张力，减少泡沫）。但张大爷觉得酒精味刺鼻，我换成了加温湿化氧疗（37℃，湿度100%），他说“没那么呛了”。护理目标与措施用药观察：遵医嘱静推呋塞米40mg（利尿减轻肺水肿）、西地兰0.2mg（增强心肌收缩）、吗啡3mg（镇静、减少耗氧）。推吗啡时，我守在床旁，观察呼吸是否抑制（张大爷推药后呼吸从32次/分降到28次/分，是好转，不是抑制）；记录用药后30分钟尿量（他第一次排尿200ml，我在护理记录里画了个“↑”标记）。2.体液过多——“算好进出，管住嘴”出入量管理：建立专用表格，精确记录每滴水（包括输液、饮水、粥汤）和每滴尿（用量杯测量，导尿患者注意尿管是否通畅）。张大爷入院时水肿重，医嘱“入量＜出量500ml”，我和家属一起数：“今天喝了半杯温水（100ml）、一碗粥（200ml），总共300ml；尿了4次，分别是150ml、200ml、100ml，总共450ml，现在入量比出量少150ml，达标！”家属听了直点头。护理目标与措施饮食指导：低盐（＜3g/日）、低脂，避免腌制食品。张大爷说“没盐吃不下”，我带他看了水肿的腿：“您看这袜子勒的印子，就像水管里水太多鼓起来的，少吃盐就能少存水，等腿不肿了，咱们慢慢加一点点盐，行吗？”皮肤护理：水肿部位垫软枕，每2小时翻身，观察有无压红（张大爷骶尾部皮肤已经有点发白，我给他垫了水胶体敷料，3天后皮肤颜色恢复）。3.活动无耐力——“从床上坐起，到走廊散步”分级活动：急性期（1-3天）：床上被动活动（我帮他按摩下肢，预防血栓）；恢复期（4-7天）：床边坐起（每次10分钟，每日2次）；稳定期（7天后）：室内慢走（从5米开始，逐步增加）。张大爷第一次坐起时头晕，我立即扶他躺下，测血压90/60mmHg（之前165/95），原来是利尿剂导致血容量下降，调整后减慢活动速度，第二天再坐起就没事了。护理目标与措施呼吸训练：教他“缩唇呼吸”（用鼻吸气，嘴像吹蜡烛一样缓慢呼气，吸:呼=1:2），每次5分钟，每天3次。他一开始总漏气，我就和他一起练：“咱们比赛，看谁呼气时间长？”他笑着说：“护士，我吹得比你久！”潜在并发症——“眼观六路，耳听八方”急性肺水肿：重点观察是否出现“三突然”——突然呼吸频率＞40次/分、突然咳粉红色泡沫痰、突然烦躁不安。我每小时检查一次口腔和痰液，张大爷入院4小时后痰变稀，但还是白色，说明肺水肿未进展。电解质紊乱：每日查血气，关注血钾（正常3.5-5.0mmol/L）。张大爷用了呋塞米后，第三天血钾3.2mmol/L（偏低），我提醒医生补钾，同时教他吃香蕉、橙子（“这些水果钾多，但别吃太多，咱们少量多次”）。深静脉血栓：水肿腿更易血栓，我给他穿弹力袜，指导“勾脚尖-伸脚尖”运动（每小时5分钟），入院第5天做下肢超声，未发现血栓。潜在并发症——“眼观六路，耳听八方”5.焦虑——“您说，我听”张大爷的女儿哭着说：“我爸一辈子要强，现在连厕所都去不了，他难受，我们更难受。”我搬了把椅子坐在床边：“大爷，您以前做什么工作呀？”他眼睛亮了：“我是老电工，以前爬电线杆修电路，30层的楼说上就上……”等他说完，我接话：“您看，您身体里还住着那个‘爬电线杆’的劲儿呢，咱们现在就是暂时需要休息，等养好了，还能陪孙女玩。”后来他总说：“小周护士懂我。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心衰的并发症像“连环雷”，一个处理不好可能引发连锁反应。除了前面提到的，还有几个重点：心律失常心衰患者心肌缺血、电解质紊乱（尤其是低钾）易诱发房颤、室速。观察要点：心率突然增快＞140次/分或减慢＜50次/分，心律不齐（摸脉搏时“漏跳”），患者诉“心慌、头晕”。护理措施：持续心电监护，发现室速立即呼叫医生，准备除颤仪；补钾时注意浓度（＜0.3%）、速度（＜1g/h），避免静脉炎。心源性休克表现为血压＜90/60mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h，皮肤湿冷，意识模糊。护理关键：快速补液（但心衰患者需谨慎，遵医嘱用生理盐水或胶体），使用血管活性药（如多巴胺）时注意监测血压（每5分钟记录一次），保持输液通路通畅（避免外渗导致组织坏死）。肺部感染心衰患者肺淤血易合并感染，表现为发热、咳嗽加重、痰变黄。护理措施：指导有效咳嗽（深吸气后用力咳），协助拍背（从下往上、从外往内），雾化后及时清理痰液；避免受凉（病房温度22-24℃，盖轻薄棉被）。07健康教育——“出院不是终点，是新的开始”健康教育——“出院不是终点，是新的开始”张大爷出院前，我做了份“心衰自我管理手册”，用大字、图标和他能听懂的话写：用药——“三不原则”STEP3STEP2STEP1不自行停药：利尿剂（呋塞米）要根据尿量调整，不能“肿了就吃，不肿就停”；不随意加药：避免自行吃“补药”（如甘草片含甘草酸，易致血压升高）；不忽视副作用：吃地高辛时注意“黄视、绿视”（中毒信号），吃ACEI（如卡托普利）时注意“干咳”（不能耐受需换药）。饮食——“三个一”一份钾：每天吃1根香蕉或1个橙子（补钾防低血钾）。一杯水：每日饮水＜1500ml（包括汤、粥），可备带刻度的杯子；一口盐：每日＜3g（约1啤酒盖）；活动——“以不喘为度”避免用力排便（备开塞露，多吃燕麦、火龙果）。03散步时心率不超过（170-年龄）=102次/分（张大爷68岁）；02早晨起床先坐3分钟再站（防体位性低血压）；01监测——“三个日记”体重日记：每天晨起空腹称重，3天内增加2kg需就诊；01症状日记：记录“喘不喘、肿不肿、累不累”，有加重及时联系医生；02血压日记：每天固定时间测血压（张大爷是高血压，目标＜130/80mmHg）。03复诊——“这些情况必须来”2平躺时憋气（需垫2个枕头以上）；3下肢水肿超过膝盖；1尿量突然减少（＜500ml/日）；4吃地高辛后恶心、看东西发黄。08总结总结写这份课件时，我翻出了张大爷出院时的合影——他穿着红毛衣，站在病房门口，笑得很精神。家属塞给我一包喜糖：“我爸现