基层医疗机构慢病管理服务操作指南

基层医疗机构慢病管理服务操作指南前言慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，给个人、家庭和社会带来沉重负担。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢病防控的第一道关口，承担着慢病预防、早期发现、干预、管理和康复的重要职责。为进一步规范和提升基层医疗机构慢病管理服务能力与水平，确保服务的专业性、连续性和有效性，特制定本操作指南。本指南旨在为基层医务人员提供清晰、实用的工作指引，以期更好地为辖区居民提供优质的慢病管理服务。一、服务目标与基本原则（一）服务目标1.早期发现：通过多种途径筛查高危人群和慢病患者，实现早诊早治。2.规范管理：对已确诊的慢病患者进行规范化的建档、评估、干预和随访。3.控制病情：有效控制患者血压、血糖、血脂等关键指标，减少并发症发生。4.提升素养：提高患者自我管理能力和健康素养，改善生活质量。5.降低负担：延缓疾病进展，降低医疗费用，减轻家庭和社会经济负担。（二）基本原则1.以人为本，以健康为中心：将患者需求放在首位，提供个体化、综合性的健康服务。2.预防为主，防治结合：强调一级预防（病因预防）和二级预防（早发现、早诊断、早治疗）的重要性，与三级预防（并发症防治和康复）相结合。3.循证实践，规范操作：依据国家相关诊疗规范、指南及公共卫生服务要求开展工作。4.多方协作，全程管理：加强与上级医院、公共卫生机构、家庭医生团队及患者家庭的协作，形成管理合力。5.持续改进，注重实效：定期评估服务效果，不断优化服务流程和内容。二、服务对象与范围1.重点管理慢病种类：主要包括高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等常见慢性病。各地可根据本辖区慢病流行特点和服务能力，适当扩展管理病种。2.服务对象：辖区内常住居民中确诊的慢病患者，特别是高血压、2型糖尿病患者，以及具有多种慢病危险因素的高危人群。三、主要服务内容与操作流程（一）患者筛查与建档1.筛查途径：*健康体检：利用居民健康体检、从业人员体检等机会进行筛查。*门诊诊疗：在日常门诊接诊时，对可疑症状或高危因素人群进行主动筛查。*重点人群访视：结合老年人健康管理、孕产妇保健、儿童保健等服务项目开展筛查。*社区健康调查：定期组织针对特定人群的慢病危险因素调查。*机会性筛查：在社区活动、健康讲座等场合提供简易检测服务。*上级医院转诊/反馈：接收上级医院转诊的慢病患者信息，或通过区域卫生信息平台获取相关数据。2.建档立卡：*对筛查发现或确诊的慢病患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，及时为其建立或更新居民健康档案中的慢病专项档案。*档案内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断结果、治疗方案、随访记录、健康评估、生活方式指导等。*确保档案信息的真实性、完整性、连续性和保密性。积极推广电子健康档案的应用。（二）健康评估与个体化干预方案制定1.首次全面评估：*内容：包括患者一般情况、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒等）、家族史、现病史、用药史、过敏史、体格检查（身高、体重、腰围、血压、心率等）、实验室及辅助检查（血糖、血脂、肝肾功能、心电图等，根据病种选择）、并发症/合并症筛查、心理社会状况评估等。*目的：明确诊断与分期分级、评估危险因素、识别并发症和合并症、了解患者自我管理能力和需求。2.个体化干预方案制定：*根据评估结果，结合患者年龄、病情、文化程度、经济状况及个人意愿，共同制定个体化的健康管理目标和干预方案。*方案内容：*治疗目标：设定明确、可测量、可实现的血压、血糖、血脂等控制目标。*药物治疗：遵循相关疾病诊疗指南，合理选择药物，明确用法、用量、注意事项及复诊时间。强调遵医嘱服药的重要性。*非药物干预：这是慢病管理的核心组成部分，包括：*合理膳食：根据不同病种特点提供膳食指导（如低盐低脂饮食、糖尿病饮食等）。*规律运动：根据患者身体状况推荐适宜的运动类型、强度、频率和时长。*戒烟限酒：提供戒烟咨询和帮助，劝导限制饮酒或戒酒。*心理平衡：识别心理问题，提供心理支持或转诊。*体重管理：针对超重/肥胖患者制定减重计划。*自我管理指导：教会患者自我监测（如血压、血糖测量）、识别危险信号、应急处理等技能。*定期复查计划：明确各项检查的项目和时间间隔。（三）干预实施与随访管理1.干预实施：*药物治疗管理：按照方案提供规范的药物治疗服务，有条件的可开展处方审核、用药咨询、药物不良反应监测等。*非药物干预指导：通过个体咨询、小组活动、健康讲座、发放宣传材料等多种形式，落实生活方式干预。*转诊服务：对病情不稳定、出现严重并发症或合并症、疑难病例等情况，及时向上级医院转诊，并做好转诊记录和后续随访。2.随访管理：*随访频率：根据患者病情严重程度、控制情况和治疗方案确定随访间隔时间。一般情况下，血压/血糖控制平稳者每季度至少随访一次，控制不满意者应增加随访频率（如每月或每两周一次）。*随访方式：包括门诊随访、家庭访视、电话随访、微信/APP等新媒体随访、社区集中随访等。鼓励多种方式相结合。*随访内容：*了解患者病情变化、症状、生活方式改变情况。*测量血压、血糖等关键指标。*评估药物治疗效果与不良反应，必要时调整治疗方案。*强化生活方式指导，解答患者疑问。*检查患者自我管理记录，评估自我管理能力。*提醒患者按时复查和预防接种。*对出现的新问题或需求进行记录和处理。*随访记录：详细记录随访情况，及时更新健康档案。（四）效果评估与质量改进1.患者层面评估：*临床指标控制率：如血压控制率、血糖控制率、血脂达标率等。*生活质量改善：可采用简易量表进行评估。*健康素养提升：通过问答、技能操作等方式评估患者对慢病知识和自我管理技能的掌握程度。*不良事件发生率：如心脑血管事件、严重低血糖等发生率。*患者满意度：通过问卷调查等方式了解患者对服务的满意度。2.服务层面评估：*管理率：辖区慢病患者规范管理的比例。*随访完成率：按照计划完成随访的比例。*转诊及时率与成功率。*档案合格率与完整性。3.质量改进：*定期（如每季度、每半年）对慢病管理数据进行汇总分析，查找存在问题。*针对薄弱环节，制定改进措施并组织实施。*开展内部质控和外部督导，持续提升服务质量。*学习借鉴先进地区经验，引入新的管理方法和技术。（五）健康教育与促进1.内容：针对不同病种、不同人群（患者、高危人群、普通人群）开展慢病防治核心知识宣传，包括病因、危险因素、早期症状、并发症危害、预防措施、治疗原则、自我管理方法等。2.形式：*个体化健康教育：在随访、门诊等接触患者时进行针对性指导。*群体健康教育：定期举办健康讲座、研讨会、经验交流会、健康沙龙等。*利用宣传阵地：通过宣传栏、宣传折页、手册、海报、电子屏等进行宣传。*新媒体应用：利用微信公众号、短视频、健康APP等开展健康传播。*主题日宣传：结合世界高血压日、联合国糖尿病日等重要卫生日开展集中宣传活动。3.技巧：注重互动性、趣味性和实用性，鼓励患者参与，采用通俗易懂的语言和案例。四、组织保障与能力建设1.组织领导：明确机构负责人为慢病管理第一责任人，成立慢病管理工作小组，协调医疗、公卫、护理等各部门力量。2.团队建设：依托家庭医生签约服务团队，明确团队成员（全科医生、公卫医师、护士、乡村医生、健康管理师等）在慢病管理中的职责分工。3.制度建设：制定慢病筛查、建档、随访、转诊、信息上报、质量控制等各项工作制度和流程。4.经费保障：合理利用基本公共卫生服务经费、医保基金及其他资金，保障慢病管理工作的必要投入。5.能力建设：*培训：定期组织医务人员参加慢病诊疗规范、管理技能、健康教育方法、沟通技巧、信息系统使用等方面的培训。*技术支持：积极与上级医院建立技术协作关系，寻求专家指导和技术帮扶。*信息化支撑：推广使用电子健康档案系统、慢病管理信息系统，提高工作效率和管理水平，逐步实现区域信息共享。6.激励机制：建立与慢病管理服务数量、质量和效果挂钩的绩效考核和激励机制，调动医务人员积极性。五、工作要求与注意事项1.严格遵守医疗规范：所有医疗行为必须符合相关法律法规和诊疗规范，确保医疗安全。2.保护患者隐私：严格遵守医疗保密制度，不得泄露患者个人信息和健康资料。3.加强医患沟通：尊重患者知情权和选择权，耐心解释，建立良好医患关系，提高患者依从性。4.注重信息安全：加强对健康档案及相关信息系统的管理和维护，确保数据安全。5.积极探索创新：鼓励结合本地实际，探索慢病管理服务新模式、新方法，如“互联网+慢病管理”、医养结合等。6.做好数据统计与上报：按照规定及时、准确、完整地上报慢病管理相关数