住院患者营养支持规范流程指引

住院患者营养支持规范流程指引引言住院患者的营养状况直接关系到疾病的治疗效果、并发症的发生风险及预后。科学、规范的营养支持是现代临床治疗的重要组成部分，其核心在于通过合理途径为患者提供适宜的营养素，以维护机体代谢平衡，促进组织修复与功能恢复。本指引旨在为临床医护人员提供一套系统、可操作的住院患者营养支持流程，以期实现个体化、精准化的营养干预，最终改善患者结局。一、营养筛查与评估营养支持的首要环节是准确识别存在营养风险或营养不良的患者。（一）营养风险筛查对所有新入院患者，应在规定时间内（建议24小时内）完成营养风险筛查。可采用经过验证的筛查工具，如NRS2002等。筛查内容通常包括近期体重变化、进食量变化、疾病严重程度等关键指标。对于筛查结果为“有营养风险”或“疑似营养不良”的患者，需启动后续的全面营养评估。（二）全面营养评估对存在营养风险或营养不良的患者，应由营养师或经过培训的医护人员进行全面营养评估。评估内容应包括但不限于：1.病史采集：详细了解患者的饮食史、既往疾病史、手术史、药物使用情况，特别是影响消化吸收的因素。2.人体测量学指标：如身高、体重、体重指数（BMI）、三头肌皮褶厚度、上臂围等，动态监测体重变化尤为重要。3.生化及实验室检查：包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等，综合判断患者的内脏蛋白水平及免疫功能。4.临床症状与体征：如有无水肿、腹水、肌肉萎缩、皮肤弹性差、毛发脱落等。5.主观整体评估（SGA）或患者主观整体评估（PG-SGA）：结合患者主观感受与客观指标，对营养状况进行分级。通过全面评估，明确患者营养不良的类型、程度及原因，为制定个体化营养支持方案奠定基础。二、营养支持的适应证与时机选择并非所有住院患者都需要常规营养支持。临床医师应根据患者的营养状况、疾病严重程度、预计进食障碍持续时间以及有无高代谢状态等因素综合判断。（一）适应证1.经口进食无法满足机体需求（如摄入不足目标量的60%超过一定时间），或预计较长时间（通常>7天）无法经口进食的患者。2.存在营养不良或严重营养风险，且预计近期内无法通过自主进食纠正的患者。3.处于高代谢状态（如严重感染、大面积烧伤、重大手术后等），机体消耗明显增加的患者。4.因疾病或治疗导致消化吸收功能障碍，如短肠综合征、炎性肠病、放射性肠炎等。（二）支持时机对于有明确适应证的患者，应在综合评估后尽早启动营养支持。对于危重症患者，在血流动力学稳定、内环境紊乱基本纠正后，即可开始肠内营养支持，通常建议在入院后24-48小时内启动。早期营养支持有助于维护肠黏膜屏障功能，减少并发症，改善预后。三、营养支持途径的选择与建立营养支持途径的选择应遵循“当肠道有功能且能安全使用时，首选肠内营养”的原则。（一）肠内营养（EN）肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养物质的支持方式，具有符合生理、维护肠道功能、并发症少、成本低等优势。1.经口营养补充（ONS）：适用于经口进食量不足，但吞咽功能正常或基本正常的患者。可选择商品化的口服营养补充剂，也可在饮食中添加营养素。2.管饲喂养：适用于吞咽困难、意识障碍或经口摄入不足的患者。*途径选择：根据预计管饲时间、患者耐受情况及胃肠道功能选择。短期（通常<4周）可选择鼻胃管、鼻肠管；长期（通常>4周）或有反流误吸高风险的患者，可考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。*置管与确认：鼻饲管置入后，必须通过X线确认管端位置，确认无误后方可开始喂养。床旁pH测定等方法可作为辅助确认手段，但不能完全替代X线。（二）肠外营养（PN）肠外营养是指通过静脉途径提供全部或部分营养素的支持方式，主要用于无法耐受肠内营养或肠内营养禁忌的患者。1.全肠外营养（TPN）：当患者肠道功能完全丧失或禁忌使用肠内营养时，所有营养素均需通过静脉供给。2.部分肠外营养（PPN）：当肠内营养提供的能量和蛋白质未达到目标需求时，可联合肠外营养进行补充。3.输注途径：*中心静脉：适用于需长期、高浓度PN支持的患者，通常经锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉置入中心静脉导管（CVC）或经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。*外周静脉：适用于短期、低浓度PN支持，或作为中心静脉PN的过渡。应选择较粗直的外周静脉，并注意预防静脉炎。四、营养支持方案的制定营养支持方案应个体化，根据患者的年龄、性别、体重、基础疾病、代谢状态、器官功能以及营养支持途径等因素综合制定。（一）能量需求估算临床常用的能量估算方法包括：1.基础能量消耗（BEE）公式计算：如Harris-Benedict公式，再根据活动系数、应激系数进行调整。2.简化估算：对于普通患者，可按25-30kcal/kg/d估算；危重症患者可根据病情严重程度调整，初始可从较低水平（如20-25kcal/kg/d）开始，逐步增加至目标量。3.间接能量测定（IC）：是评估能量消耗的金标准，条件允许时（如危重症患者、肥胖患者、长期营养支持患者）应尽量采用，以获得更精准的能量需求数据。（二）宏量营养素供给1.蛋白质：是营养支持的核心。一般患者推荐1.0-1.5g/kg/d；高代谢、高分解状态患者可增至1.5-2.0g/kg/d，甚至更高。应优先保证蛋白质供给，以促进正氮平衡和组织修复。2.碳水化合物：通常占非蛋白质能量的50%-60%，是主要的能量来源。应注意监测血糖，避免高血糖。3.脂肪：通常占非蛋白质能量的30%-40%，提供必需脂肪酸和能量。对于脂代谢异常或严重高脂血症患者，应适当减少脂肪供能比例。（三）微量营养素与水、电解质平衡在供给宏量营养素的同时，必须保证维生素、矿物质等微量营养素的充足供给，并根据患者的具体情况（如呕吐、腹泻、引流、肾功能等）调整水和电解质的补充量，维持内环境稳定。（四）制剂选择1.肠内营养制剂：种类繁多，包括标准配方、高蛋白配方、高纤维配方、糖尿病专用配方、短肽型/氨基酸型（要素型）配方等。应根据患者的消化吸收功能、疾病特点及营养需求选择合适的制剂。2.肠外营养制剂：包括葡萄糖注射液、氨基酸注射液、脂肪乳剂、维生素制剂、矿物质制剂等，通常由药师在无菌条件下混合配制为“全合一”营养液（TNA）后输注。（五）输注方式与速度1.肠内营养：可采用间歇推注、间歇输注或持续输注。对于危重患者或不耐受者，建议从低浓度、低速度开始，逐步增加至目标剂量和浓度。持续输注时应使用营养泵控制速度。2.肠外营养：通常采用持续输注方式，使用输液泵控制速度，确保输注安全。五、营养支持的监测与调整营养支持是一个动态过程，需进行密切监测，根据患者的耐受情况、代谢变化及治疗反应及时调整方案。（一）常规监测1.一般状况：如体温、脉搏、呼吸、血压、精神状态等。2.胃肠道耐受性：肠内营养时应密切观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、胃残余量增多等情况。3.出入量与体重：每日记录出入量，定期监测体重变化，评估营养支持效果及水钠平衡状况。4.血糖监测：尤其是接受肠外营养或糖尿病患者，应定期监测血糖，必要时使用胰岛素控制。5.生化指标：定期检测血清白蛋白、前白蛋白、肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能等，根据结果调整营养素供给。（二）特殊监测对于长期营养支持或有并发症风险的患者，可能需要进行更深入的监测，如氮平衡、血气分析、骨密度、微量元素等。（三）方案调整根据监测结果，及时调整营养支持的途径、制剂种类、剂量、输注速度等。例如，出现腹泻时，应分析原因（如速度过快、浓度过高、制剂不耐受等），并采取相应措施；出现高血糖时，应调整葡萄糖用量或增加胰岛素。六、营养支持的并发症防治与终止（一）肠内营养并发症及防治1.机械性并发症：如鼻饲管堵塞、脱出、误吸、鼻咽部损伤等。应加强护理，正确固定管路，定时冲洗，选择合适的管饲途径，抬高床头，监测胃残余量。2.胃肠道并发症：如腹泻、腹胀、恶心呕吐等。应注意营养液的温度、浓度、输注速度，避免污染，必要时更换制剂或使用药物对症处理。3.代谢性并发症：如高血糖、低血糖、电解质紊乱等。加强监测，及时调整方案。（二）肠外营养并发症及防治1.导管相关并发症：如导管性感染、血栓形成、空气栓塞等。严格无菌操作，定期维护导管，监测体温及导管尖端培养。2.代谢性并发症：如高血糖、高血脂、脂肪肝、胆汁淤积、电解质紊乱、酸碱失衡等。合理配方，控制输注速度，加强监测，早期发现并处理。（三）营养支持的终止当患者经口进食能够满足机体60%以上的营养需求，且持续稳定，或营养风险已解除，或出现无法耐受的严重并发症时，可考虑逐步减少或终止营养支持。终止过程应循序渐进，特别是长期依赖肠外营养的患者，需逐步过渡到肠内营养或经口进食，避免再喂养综合征。七、多学科团队协作与质量持续改进住院患者营养支持的成功实施离不开多学科团队（MDT）的紧密协作，团队成员通常包括临床医师、护士、营养师、药师等。各成员应明确职责，定期沟通，共同制定和优化营养支持方案。同时，应建立营养支持质量控制体系，定期对营养支持的适应证掌握、实施过