结核性肺炎临床诊疗流程表(2024版)

结核性肺炎临床诊疗流程表（2024年版）：临床实践指导与规范前言一、疑似病例的识别与评估（一）临床表现与流行病学史采集1.核心症状：持续咳嗽、咳痰≥两周，可伴有咯血或痰中带血。2.全身症状：午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等结核中毒症状。部分患者可无明显全身症状，尤其是免疫功能受损者。3.流行病学史：详细询问患者是否有与活动性肺结核患者的密切接触史，是否来自结核高发地区，有无免疫抑制剂使用史、HIV感染史、糖尿病史等易感因素。4.体征：肺部体征可不典型，病变范围较大或伴有并发症时，可闻及湿性啰音或实变体征。（二）初步检查与评估1.胸部影像学检查：*首选胸部CT：较胸片能更早期、清晰地显示病变部位、范围、形态及密度，尤其对隐蔽部位病灶、轻微病变及支气管播散灶的检出更敏感。典型表现可包括：斑片渗出影、结节影、空洞形成、条索影、钙化灶，可伴有支气管播散灶，好发于上叶尖后段、下叶背段。*胸片：可作为初步筛查手段，若发现可疑阴影，应进一步行CT检查。2.血常规及炎症标志物：白细胞计数可正常或轻度升高，淋巴细胞比例可增高或正常。血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，但缺乏特异性。二、诊断方法与标准（一）病原学检查（确诊关键）1.痰结核分枝杆菌检查：*痰涂片抗酸染色：简便、快速、价廉，是基层医疗机构的主要筛查方法，但敏感性较低，且不能区分结核与非结核分枝杆菌。应至少送检三份痰标本（即时痰、夜间痰、晨痰）。*痰培养：是诊断的“金标准”，可获得活菌，并可进行药物敏感性试验（DST），但培养周期较长。*分子生物学检测：*核酸扩增试验（NAAT）：如实时荧光定量PCR等，可快速检测痰中结核分枝杆菌核酸，敏感性和特异性均较高，推荐作为疑似结核性肺炎患者的重要确诊手段，尤其适用于痰涂片阴性患者。*XpertMTB/RIF及XpertMTB/RIFUltra：可同时检测结核分枝杆菌及利福平耐药情况，敏感性高，周转快，推荐用于疑似病例的快速诊断和初始耐药筛查。2.支气管镜检查：对于痰菌阴性、临床及影像学高度怀疑结核性肺炎，或需要与其他疾病鉴别诊断的患者，应考虑行支气管镜检查。可获取支气管肺泡灌洗液（BALF）、刷检物、活检组织进行病原学及病理学检查，显著提高诊断率。3.肺穿刺活检：对于影像学表现不典型、经上述检查仍不能明确诊断的周围型病变，可在CT引导下行经皮肺穿刺活检，获取组织进行病理学和病原学检查。（二）免疫学及其他辅助检查1.结核菌素皮肤试验（TST）：可用于结核感染的筛查，但对活动性结核病的诊断价值有限，受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染影响较大。2.γ-干扰素释放试验（IGRA）：如QFT-GIT和T-SPOT.TB，不受卡介苗接种影响，对结核感染的诊断价值优于TST，但其结果阳性仅提示既往或现症感染，不能单独作为活动性结核的确诊依据，阴性结果在低危人群中有助于排除诊断。3.血清学检查：目前尚无敏感性和特异性均理想的血清学诊断试剂，不推荐作为常规诊断手段。（三）病理学检查肺组织或支气管黏膜活检若发现典型的结核性肉芽肿（干酪样坏死、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞），结合临床及影像学表现，可作出病理诊断。（四）诊断标准1.确诊病例：符合下列任何一项者：*痰、BALF、胸腔积液等标本中检出结核分枝杆菌（涂片、培养或NAAT阳性）。*肺或支气管组织病理学检查证实为结核病变。2.临床诊断病例：*具有典型的结核性肺炎临床表现及影像学特征。*抗结核治疗有效。*排除其他肺部疾病。*结合TST强阳性或IGRA阳性，或有明确的肺结核接触史等。（注：临床诊断病例的确定需谨慎，需由经验丰富的临床医师综合判断，并尽可能争取病原学证据。）三、治疗策略与方案（一）治疗原则早期、规律、全程、适量、联合。（二）治疗方案（根据患者情况个体化制定）1.初治活动性结核性肺炎：*标准方案：推荐使用异烟肼（INH,H）、利福平（RFP,R）、乙胺丁醇（EMB,E）、吡嗪酰胺（PZA,Z）四联药物进行强化期治疗，随后使用异烟肼、利福平进行巩固期治疗。*疗程：通常为6个月（2HRZE/4HR）。强化期2个月，巩固期4个月。2.复治活动性结核性肺炎：*需详细了解患者既往用药史，最好根据药物敏感性试验结果制定方案。*对于既往规律治疗失败、或治疗中断超过两个月、或返回的复发患者，若药敏结果未回报或无条件做药敏，可考虑含利福平的复治方案（需排除利福平耐药可能），疗程通常为8个月或更长（如2HRZSE/6HRE等），具体需由专科医师决定。*耐药结核性肺炎：一旦确诊或高度怀疑耐药，应立即转诊至有条件的耐药结核病定点医疗机构，由专家团队根据药敏结果制定个体化治疗方案（如长程疗法或短程疗法），通常包含多种二线抗结核药物。（三）药物剂量与用法*药物剂量需根据患者体重、年龄、肝肾功能情况进行调整，推荐每日一次顿服（除个别药物外），以提高血药浓度和疗效。*具体药物的常规剂量范围及注意事项，参照最新版《国家抗结核药物临床应用指南》执行。（四）对症支持治疗1.注意休息，加强营养，戒烟戒酒。2.对于高热、咯血、剧烈咳嗽等症状，给予相应对症处理。3.合并基础疾病（如糖尿病、HIV感染、慢性阻塞性肺疾病等）者，应积极治疗基础疾病。四、治疗监测与随访（一）疗效监测1.症状监测：观察咳嗽、咳痰、发热、盗汗等症状的改善情况。2.痰菌监测：*初治患者：在治疗第2、5、6个月末（或疗程结束时）各送检一次痰标本（涂片和/或培养）。*复治患者及耐药患者：根据治疗方案要求，更频繁地进行痰菌监测。*痰菌阴转是判断疗效的重要指标。3.影像学监测：治疗期间每2-3个月复查胸部CT或胸片，评估肺部病灶吸收情况。4.实验室检查：定期监测血常规、肝肾功能、电解质等，评估药物不良反应及患者全身状况。（二）不良反应监测与管理1.定期检查：治疗前、治疗中（每月或根据药物特性及患者情况）监测肝肾功能、血常规等。2.常见不良反应及处理：*肝损伤：最常见且严重的不良反应，需密切监测。出现肝功能异常时，应根据异常程度及临床情况，在专科医师指导下决定是否停药、调整药物或进行保肝治疗。*胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振等，可调整服药时间（如饭后），必要时给予对症处理。*过敏反应：皮疹、瘙痒等，严重者需停药并抗过敏治疗。*神经毒性：如异烟肼所致周围神经炎（可预防性补充维生素B6），乙胺丁醇所致视神经炎（定期检查视力、视野）。*其他：如利福平所致流感样综合征、血小板减少等。3.患者教育：告知患者可能出现的不良反应，出现不适及时就医，切勿自行停药或更改剂量。（三）治疗依从性管理1.健康宣教：向患者及家属详细解释结核病的治疗原则、疗程、重要性及可能的不良反应，提高患者对治疗的认知和依从性。2.督导化疗（DOT）：推荐对所有结核患者实施DOT，确保患者规律服药，完成全疗程。可采用医务人员直接面视下服药，或通过电子药盒、手机APP等辅助手段进行管理。3.随访管理：建立完善的随访制度，定期与患者沟通，解决治疗中遇到的问题。五、特殊人群管理（一）儿童结核性肺炎儿童免疫系统尚未发育成熟，临床表现可不典型，诊断困难，应高度警惕。治疗方案需根据年龄和体重调整剂量，避免使用对生长发育有影响的药物。（二）老年结核性肺炎老年患者常合并多种基础疾病，临床表现不典型，易被漏诊或误诊。治疗时需充分考虑肝肾功能减退、药物相互作用等因素，个体化选择药物和剂量，加强不良反应监测。（三）HIV合并结核性肺炎病情复杂，进展快，病死率高，需早期诊断和治疗。抗结核治疗与抗病毒治疗（ART）的时机和药物选择需谨慎，避免药物相互作用和免疫重建炎症综合征（IRIS）。应在有经验的专科医师指导下进行联合管理。（四）妊娠合并结核性肺炎需权衡抗结核治疗对母亲和胎儿的利弊。大多数一线抗结核药物在孕期使用是相对安全的（如异烟肼、利福平、乙胺丁醇，需补充维生素B6）。应尽早开始治疗，并与产科医师协同管理。六、结语与展望结核性肺炎的诊疗是一项系统工程，需要临床医师具备高度的警惕性、扎实的专业知识和丰富的临床经验。本流程表旨在为临床实践提供参考，但在具体应用中，仍需结合患者的个体情况、当地的流行病学特征及医疗资源条件进行综合判断和灵活调整。早期诊断、规范治疗、全程