医院病历管理规范及信息化实践

医院病历管理规范及信息化实践病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理、临床科研、教学以及医疗纠纷处理的核心依据。随着医疗技术的飞速发展和医疗体制改革的不断深化，传统病历管理模式已难以满足现代医院运营的需求。构建科学、规范的病历管理体系，并积极推进信息化建设，成为提升医院核心竞争力的关键环节。本文将从病历管理的规范要求与信息化实践两个维度，探讨如何优化病历管理，以期为医疗机构提供参考。一、病历管理的核心规范要求病历管理的规范化是保障医疗质量、维护医患双方合法权益的基石。其核心在于建立一套覆盖病历形成、质控、保管、利用全流程的标准体系。（一）病历书写的基本准则病历书写首先必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。每一份病历都应清晰记录患者的病情变化、诊疗措施、医嘱执行情况及各项检查结果。书写内容需使用医学术语，字迹清晰可辨（手写病历时代），语句通顺，标点正确。对于关键医疗决策，如手术同意书、特殊检查同意书等，必须履行完备的告知义务并获得患者或其授权人的签字确认，这既是对患者知情权的尊重，也是防范医疗风险的重要举措。（二）病历内容的规范要素完整的病历应包含门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历应简明扼要，记录患者主诉、现病史、既往史、体格检查要点、初步诊断及处理意见。住院病历则更为详尽，从入院记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等）、各类检查报告单、医嘱单、护理记录，到手术相关记录、出院记录（或死亡记录）等，均需严格按照《病历书写基本规范》等相关法规要求进行记录，确保要素齐全、逻辑严谨。（三）病历质控的层级管理建立健全病历质量控制体系是规范管理的核心抓手。通常应实行科室自查、质控部门抽查、医院级点评的三级质控模式。科室主任、质控医师负责对本科室病历进行日常检查与初步评价；医院质控部门定期或不定期对运行病历和终末病历进行抽查，重点关注书写规范性、及时性、完整性及医疗核心制度的落实情况；医院层面可组织专家对疑难、危重及存在质量缺陷的病历进行重点点评，形成持续改进的闭环管理。（四）病历的保管与借阅制度病历属于医疗机构的重要档案资料，其保管与借阅需严格遵守保密原则和相关规定。纸质病历应设有专门的病案室，配备必要的防潮、防火、防虫、防盗设施。借阅病历需履行登记手续，限定借阅范围和时限，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或私自外借。对于电子病历，其数据备份与灾难恢复机制尤为重要，确保数据的安全性和可追溯性。（五）病历管理的责任主体与人员要求医疗机构应明确病历管理的责任部门，通常为医务部门或病案管理部门，并配备专职或兼职的病案管理人员。病案管理人员需具备相应的专业知识和技能，熟悉病历管理的法律法规和业务流程，承担起病历的收集、整理、编码、归档、保管、统计及利用等工作。二、病历管理的信息化实践路径信息技术的发展为病历管理带来了革命性的变革。电子病历（EMR）系统的普及与深化应用，极大地提升了病历管理的效率、质量与安全性，是医院信息化建设的核心内容。（一）电子病历系统的核心功能与优势电子病历系统并非简单地将纸质病历数字化，其核心在于实现病历信息的结构化采集、标准化存储、智能化处理和便捷化共享。其主要功能包括：结构化模板录入，减少重复劳动，规范书写格式；临床知识库集成，提供用药指导、检查提示等决策支持；医疗流程闭环管理，如医嘱的开具、执行、核对全程可追溯；与实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等的无缝对接，实现检查结果的自动抓取与整合。这些功能的实现，不仅显著提高了医师的工作效率，更重要的是通过系统内置的质控规则，能够实时对病历书写的及时性、完整性进行提醒与干预，从源头上提升病历质量。（二）数据安全与隐私保护的强化病历信息包含大量患者隐私，信息化环境下的数据安全与隐私保护面临严峻挑战。医疗机构在推进电子病历建设时，必须将数据安全置于首位。应建立严格的用户权限管理体系，基于角色的访问控制（RBAC）确保不同人员只能访问其职责范围内的信息；采用数据加密、数字签名等技术手段，保障数据在传输和存储过程中的安全性；完善操作日志审计功能，对所有病历的访问、修改、删除等操作进行详细记录，确保可追溯；同时，严格遵守《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》等法律法规要求，建立健全数据安全管理制度和应急处置预案。（三）数据标准与接口标准化建设病历信息的互联互通是实现区域医疗协同、远程医疗、大数据分析的前提。这要求医院在信息化建设中，严格遵循国家和行业颁布的电子病历数据标准、编码标准（如ICD编码、CPT编码、LOINC编码等）以及接口标准。通过标准化建设，打破信息孤岛，实现院内各业务系统间、院际间乃至与区域卫生信息平台的数据共享与交换，为患者提供连续、协同的医疗服务，也为卫生行政部门的决策提供数据支撑。（四）区域医疗信息平台的协同应用在电子病历系统普及的基础上，各地积极推进区域医疗信息平台建设。通过该平台，可实现辖区内医疗机构间电子病历摘要、检查检验结果、用药信息等关键医疗数据的共享调阅。这不仅方便了患者转诊，减少了重复检查，降低了医疗成本，也为公共卫生监测、疾病谱分析等提供了宝贵的数据资源。医院作为区域医疗信息平台的重要节点，应积极参与平台建设，确保数据上传的及时性、准确性和完整性。（五）基于电子病历的数据分析与利用电子病历系统积累了海量的医疗数据，这些数据是医院的宝贵财富。通过对电子病历数据进行深度挖掘与分析，可以为医院管理提供精细化的数据支持，如医疗质量指标分析、运营效率分析、成本效益分析等；为临床科研提供丰富的研究素材，助力新疗法、新技术的研发；为临床决策支持系统（CDSS）的优化提供数据训练，提升辅助诊断和治疗建议的准确性。同时，匿名化处理后的病历数据在医学教育、流行病学研究等领域也具有重要价值。三、病历管理规范与信息化的融合与展望病历管理规范是信息化建设的基础和前提，信息化则是规范落地、效能提升的技术保障。二者相辅相成，缺一不可。在实际工作中，应将规范要求嵌入到信息系统的设计与开发中，通过系统功能强制规范的执行，例如设定病历书写的时限提醒、必填项校验、结构化模板引导等。同时，信息化也为规范的动态调整和持续改进提供了数据依据，通过对病历质量数据的统计分析，及时发现管理中存在的问题，进而优化规范细则。展望未来，随着人工智能、大数据、云计算等新技术在医疗领域的深入应用，病历管理将向更智能、更高效、更精准的方向发展。AI辅助病历书写、智能质控、基于自然语言处理的病历数据深度解析、以及结合区块链技术的病历数据存证与共享等，都将成为可能。但无论技术如何发展，病历的核心价值——客观、真实、准确地记录患者诊疗过程——不会改变，保障患者隐私和数据安全的底线也不会突破。医院管理者和医务人员需始终保持审慎态度，在拥抱技术进步的同时，坚守医疗本质，不