《胆囊炎诊断与治疗指南(2025年版)》

《胆囊炎诊断与治疗指南(2025年版)》一、概述胆囊炎是消化系统常见急慢性炎症性疾病，主要分为急性胆囊炎（AC）与慢性胆囊炎（CC）两大类，前者以胆囊壁急性炎症反应为特征，后者多因长期炎症刺激或结石反复摩擦导致胆囊功能减退。2025年版指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，重点优化诊断流程、细化治疗策略，强调个体化管理与多学科协作，旨在降低并发症风险、改善患者预后。二、诊断标准与评估（一）临床表现1.急性胆囊炎：典型表现为右上腹持续性疼痛（6小时以上），可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐；约85%患者合并胆囊结石（结石性胆囊炎），15%为非结石性（ACAL）。体征以Murphy征阳性（深吸气时胆囊区触痛加剧）为核心，严重者出现肌紧张、反跳痛；发热（体温＞38.5℃）提示中重度炎症，黄疸（发生率约10%-20%）多因胆囊颈部结石压迫胆总管（Mirizzi综合征）或合并胆管结石。2.慢性胆囊炎：症状隐匿或反复发作，主要为餐后上腹饱胀、隐痛（尤其高脂饮食后），偶伴暖气、反酸；部分患者无典型腹痛，仅表现为消化不良。长期炎症可导致胆囊萎缩（超声提示胆囊长径＜5cm）、壁增厚（＞3mm）或功能丧失（脂餐试验胆囊收缩率＜35%）。（二）辅助检查1.实验室检查：-血常规：白细胞计数（WBC）＞12×10⁹/L或中性粒细胞比例＞85%提示细菌感染，C反应蛋白（CRP）＞30mg/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL可评估炎症严重程度。-肝功能：约30%患者出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高（＜2倍正常值上限）；直接胆红素（DBIL）升高（＞34.2μmol/L）需警惕合并胆管结石或Mirizzi综合征。-淀粉酶（AMY）：升高（＞3倍正常值）需排除胆源性胰腺炎。2.影像学检查：-超声（首选）：灵敏度＞90%，可显示胆囊增大（长径＞8cm）、壁增厚（＞4mm）、结石强回声伴声影，胆囊周围积液（提示炎症渗出）。-CT/MRI：超声阴性或怀疑并发症（如穿孔、脓肿）时推荐。CT可清晰显示胆囊壁强化（“双环征”）、周围脂肪间隙模糊；MRI（尤其MRCP）对胆管结石（敏感度95%）及胆囊肿瘤鉴别价值更高。-核素扫描（HIDA）：适用于不典型病例（如WBC正常、超声无结石）。急性胆囊炎时胆囊不显影（排泄指数＜35%），特异性＞95%。（三）严重程度分级（东京指南3.0修订版）-轻度（Ⅰ级）：无全身或局部并发症，WBC＜12×10⁹/L，体温＜38.5℃，可耐受口服饮食。-中度（Ⅱ级）：合并糖尿病、肝硬化等基础疾病，或局部炎症（胆囊周围脓肿、坏疽），或全身炎症反应（WBC＞18×10⁹/L、PCT＞2ng/mL）。-重度（Ⅲ级）：出现脓毒症（血压＜90/60mmHg需血管活性药物）、多器官功能障碍（如急性肾损伤、呼吸衰竭）。（四）鉴别诊断需与消化性溃疡穿孔（立位腹平片见膈下游离气体）、急性胰腺炎（AMY＞3倍、CT胰腺水肿）、心绞痛（心电图ST段改变、肌钙蛋白升高）、右侧肺炎（胸片肺浸润影）等鉴别。三、治疗策略（一）急性胆囊炎治疗1.初始支持治疗-禁食水、胃肠减压（呕吐严重者）；-补液维持水电解质平衡（目标尿量＞0.5mL/kg/h）；-镇痛：首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠50mg静脉滴注），避免吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）；疼痛剧烈时可予哌替啶50-100mg肌内注射。2.抗感染治疗-轻度：单药覆盖革兰阴性菌（如头孢曲松1-2gqd）；-中重度/ACAL：需覆盖肠球菌、厌氧菌（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h，或头孢哌酮舒巴坦2gq8h+甲硝唑0.5gq12h）；-耐药高危（如反复住院、长期抗生素史）：碳青霉烯类（美罗培南1gq8h）或头孢他啶阿维巴坦2.5gq8h；-疗程：7-10天（体温、WBC、CRP正常后3天停药），合并脓肿者延长至2周。3.手术治疗-手术时机：轻度AC推荐早期手术（发病72小时内），可降低转为慢性或复发风险（证据等级A级）；中重度AC建议先抗感染治疗（4-6周后），待炎症消退再手术（“延迟胆囊切除术”）；-术式选择：-腹腔镜胆囊切除术（LC）为金标准（创伤小、恢复快），中转开腹率约5%-10%（适用于胆囊三角严重粘连、出血风险高者）；-经皮胆囊造瘘术（PC）：用于无法耐受手术的高危患者（如脓毒症休克、多器官衰竭），待病情稳定后（4-8周）评估是否补行胆囊切除；-胆囊部分切除术：仅用于胆囊坏疽、穿孔无法完整切除时，残留胆囊黏膜需电灼灭活以减少术后胆漏风险。4.特殊类型处理-急性非结石性胆囊炎（ACAL）：多见于重症患者（烧伤、大手术、长期肠外营养），进展快（48小时内易穿孔），首选PC引流，病情稳定后评估是否切除；-Mirizzi综合征：根据分型选择术式（Ⅰ型：LC+胆管修补；Ⅱ-Ⅳ型：开腹手术+胆肠吻合）。（二）慢性胆囊炎治疗1.手术指征-反复腹痛发作（每年＞2次）；-胆囊壁增厚＞4mm（癌变风险增加3倍）；-胆囊萎缩（长径＜5cm）或瓷化胆囊（癌变率10%-20%）；-合并胆囊息肉＞10mm（或＜10mm但生长迅速、基底部宽）；-无症状但结石直径＞3cm（长期摩擦增加癌变风险）。2.非手术治疗仅适用于无法手术者（如终末期肿瘤）：-饮食管理：低脂饮食（每日脂肪＜40g），避免油炸、动物内脏；-利胆药物：熊去氧胆酸（10-15mg/kg/d，疗程6-12个月），仅对胆固醇结石（CT值＜50HU）有效，溶石率约30%，停药后5年复发率＞50%；-解痉治疗：匹维溴铵50mgtid，缓解胆道痉挛性疼痛。四、特殊人群管理（一）老年患者-特点：症状不典型（仅1/3有Murphy征），易合并糖尿病、冠心病，穿孔风险高（＞70岁患者穿孔率25%vs年轻患者10%）；-策略：早期影像学筛查（超声+CT），手术前完善心功能（BNP、超声心动图）、肾功能（eGFR）评估；优先选择LC，高危者可分期手术（先PC引流，3个月后切除）。（二）妊娠期患者-孕早期（＜14周）：首选保守治疗（抗感染+补液），手术可能增加流产风险；-孕中期（14-28周）：手术相对安全（LC优于开腹），需避免气腹压＞12mmHg；-孕晚期（＞28周）：尽量保守至分娩后，若需手术选择开腹（减少对子宫压迫）；-抗生素选择：头孢类（B类）、青霉素（B类），禁用喹诺酮（C类）、硝唑类（C类，孕早期慎用）。（三）儿童患者-病因：多为非结石性（溶血、川崎病、先天性胆道异常），结石性少见（与肥胖、代谢综合征相关）；-治疗：优先保留胆囊（胆囊造瘘或冲洗），仅反复发作或胆囊无功能时切除。五、并发症处理1.胆囊穿孔（发生率5%-10%）：表现为腹痛突然加剧、腹膜刺激征，超声/CT见胆囊周围游离气体或包裹性积液；需紧急手术（切除+腹腔冲洗），污染严重时放置引流管。2.胆囊周围脓肿：超声引导下经皮穿刺引流（有效率＞90%），联合抗感染治疗，6-8周后切除胆囊。3.胆源性胰腺炎：先处理胰腺炎（液体复苏、生长抑素），待淀粉酶正常、腹痛缓解后（约2-4周）行LC，同时评估胆管结石（MRCP或术中胆道造影）。六、随访与预后-术后随访：LC后1个月复查超声（评估腹腔积液、胆管损伤），3个月恢复正常饮食（逐步增加脂肪摄入）；-无症状结石患者：每6-12个月超声随访（监测结石大小、胆囊壁厚度）；-预后：急性胆囊炎早期手术治愈率＞95%，未及时