《耳鼻喉科临床诊疗指南(2025版)》

《耳鼻喉科临床诊疗指南(2025版)》一、分泌性中耳炎分泌性中耳炎（OME）是耳科门诊最常见的中耳非化脓性炎性疾病，好发于儿童及咽鼓管功能障碍人群。诊断要点需结合症状（耳闷、听力下降、自听增强）、耳镜检查（鼓膜内陷、琥珀色或淡红色液平、光锥消失）、声导抗（B型或C型曲线）及纯音测听（传导性聋，气骨导差≤40dB）。儿童患者需常规检查腺样体，排除腺样体肥大压迫咽鼓管咽口的可能；成人单侧OME需警惕鼻咽癌，应完善电子鼻咽镜及血清EB病毒检测。治疗原则以改善咽鼓管功能、清除中耳积液、控制病因为主。急性期（病程＜3个月）首选保守治疗：①鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松，2喷/侧，qd）喷鼻2-4周，减轻咽鼓管黏膜肿胀；②黏液溶解剂（欧龙马口服滴剂，3次/日）促进纤毛运动；③短期（≤7天）使用减充血剂（0.5%麻黄碱滴鼻液），但儿童及高血压患者慎用。若保守治疗8-12周无效或积液持续存在，需行手术干预：鼓膜穿刺抽液（适用于积液较稀者）、鼓膜切开置管（适用于反复积液或胶耳，通气管留置6-12个月）。儿童患者若合并腺样体肥大（堵塞后鼻孔＞2/3），需同期行腺样体切除术，以降低复发率。二、突发性耳聋突发性耳聋（SSNHL）指72小时内突然发生的感音神经性听力下降（至少相邻2个频率听力下降≥30dB），是耳科急症，早期干预直接影响预后。诊断需排除梅尼埃病、听神经瘤等疾病，常规检查包括纯音测听（明确听力下降程度及类型）、耳声发射（评估外毛细胞功能）、ABR（鉴别蜗性与蜗后病变）、颞骨CT（排除骨折或占位）及血液检查（血糖、血脂、凝血功能）。伴眩晕者需行前庭功能检查（如视频头脉冲试验）。治疗关键期为发病72小时内，推荐综合治疗方案：①糖皮质激素（首选甲泼尼龙，1mg/kg/d，最大剂量60mg/d，口服10天，逐渐减量；或地塞米松10mg静滴，qd，5-7天后减量）；②改善微循环药物（如银杏叶提取物17.5mg静滴，qd；或倍他司汀48mg/d口服）；③营养神经药物（甲钴胺0.5mgtid口服）。对于耳闷明显或低频下降型患者，可联合鼓膜按摩或咽鼓管吹张。高压氧治疗（2.0-2.5ATA，1次/日，10次为1疗程）建议在发病10天内启动。治疗2周后复查纯音测听，若未恢复需调整方案（如鼓室注射地塞米松10mg，2次/周，共3次）。三、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）BPPV是最常见的外周性眩晕，占眩晕门诊的20%-40%，以头位变化诱发短暂（＜1分钟）眩晕为特征。诊断依赖Dix-Hallpike试验（后半规管）或Roll试验（水平半规管），需与梅尼埃病（发作性眩晕伴耳鸣、耳闷、听力波动）、前庭性偏头痛（头痛与眩晕关联）鉴别。治疗首选耳石复位术：后半规管BPPV采用Epley复位法（患者坐位→快速仰卧悬头→头转向患侧45°→身体转向对侧→缓慢坐起）；水平半规管BPPV采用Barbecue翻滚法（患者平卧→头向健侧连续翻滚270°）。复位后需避免剧烈转头、弯腰，睡眠时垫高头部3天。复发率约15%-30%，复发者可重复复位。对于复位无效或频繁复发（＞3次/年）者，可考虑半规管阻塞术，但需严格评估手术风险。鼻科常见疾病诊疗规范一、慢性鼻窦炎（CRS）慢性鼻窦炎是鼻科常见病，病程≥12周，分为伴鼻息肉（CRSwNP）和不伴鼻息肉（CRSsNP）两型。诊断需满足2项以上症状（鼻塞、脓涕、头面部胀痛、嗅觉减退）+鼻内镜检查（中鼻道/嗅裂脓性分泌物、息肉或黏膜肿胀）+鼻窦CT（窦腔黏膜增厚、积液或息肉影）。需鉴别变应性真菌性鼻窦炎（CT见高密度钙化斑，变应原检测阳性）、鼻腔鼻窦肿瘤（单侧脓血涕、进展快，活检可确诊）。治疗强调阶梯化：①药物治疗（核心方案）：鼻用糖皮质激素（如布地奈德2喷/侧，qd，至少12周）；大环内酯类抗生素（克拉霉素250mgqd，12周）；黏液溶解剂（桉柠蒎肠溶软胶囊0.3gtid）；伴变应性因素者加用抗组胺药（氯雷他定10mgqd）或白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特10mgqn）。②手术治疗（适用于规范药物治疗3个月无效、鼻息肉阻塞中鼻道或伴眶/颅内并发症者）：鼻内镜下鼻窦开放术（FESS）需彻底清除病变黏膜，保留正常黏膜，同期处理解剖异常（如鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲）。③术后管理（预防复发关键）：术后24-48小时抽除鼻腔填塞物，生理盐水冲洗（2次/日）持续3个月；鼻用激素维持6-12个月；定期随访（术后1、3、6个月），清理术腔粘连或囊泡。二、变应性鼻炎（AR）变应性鼻炎是IgE介导的鼻黏膜慢性炎症，分为间歇性（症状＜4天/周或＜4周）和持续性（症状≥4天/周且≥4周），中-重度患者常合并哮喘、结膜炎。诊断需结合病史（过敏原接触史）、体征（鼻黏膜苍白水肿、清水样涕）、变应原检测（皮肤点刺试验或血清sIgE阳性）。需与非变应性鼻炎（无IgE介导，如血管运动性鼻炎）鉴别。治疗遵循“防治结合”原则：①环境控制（避免接触过敏原，如尘螨过敏者使用防螨床品，花粉季佩戴口罩）；②药物治疗：鼻用糖皮质激素（一线用药，如糠酸氟替卡松2喷/侧，qd，疗程≥4周）；第二代抗组胺药（西替利嗪10mgqd，缓解鼻痒、喷嚏）；白三烯受体拮抗剂（适用于合并哮喘者，孟鲁司特10mgqn）；鼻用抗胆碱能药（异丙托溴铵，减少流涕）。③免疫治疗（唯一可能改变病程的疗法）：适用于药物控制不佳、中-重度持续性AR，皮下免疫治疗（SCIT）疗程3-5年，舌下免疫治疗（SLIT）疗程≥2年，需在具备急救条件的医疗机构进行。④手术治疗（严格限用于药物及免疫治疗无效者）：翼管神经分支阻断术可降低鼻黏膜敏感性，但需告知患者可能出现干眼等并发症。咽喉科常见疾病诊疗规范一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）OSAHS是因上气道塌陷导致的睡眠呼吸障碍，与高血压、冠心病、糖尿病等密切相关。诊断需结合症状（打鼾、夜间憋醒、白天嗜睡）、体征（肥胖、颈围≥40cm、扁桃体Ⅲ度肿大、悬雍垂粗长）及多导睡眠监测（PSG：AHI≥5次/小时）。病情分度：轻度（AHI5-15）、中度（16-30）、重度（＞30）。需鉴别中枢性睡眠呼吸暂停（PSG显示呼吸驱动消失）。治疗需多学科协作：①基础治疗（所有患者适用）：减重（体重下降5%-10%可显著改善症状）、侧卧位睡眠、戒烟酒；②持续气道正压通气（CPAP）：中-重度患者首选，压力滴定后长期使用（每晚≥4小时）；③口腔矫正器：适用于轻度或不能耐受CPAP的患者；④手术治疗：需严格评估上气道阻塞平面（多导睡眠监测+上气道CT/MRI），腭咽平面狭窄（扁桃体肥大、软腭低垂）可行腭咽成形术（UPPP）；舌咽平面狭窄（舌体肥大）可行颏舌肌前移术；鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大）需同期矫正。术后需定期复查PSG，评估疗效。二、声带息肉声带息肉是声带黏膜层良性增生性病变，好发于声带中前1/3，与用声过度、吸烟等相关。诊断依赖电子喉镜（单侧或双侧声带前中1/3半透明或粉红色肿物，表面光滑，可带蒂或广基），需与声带小结（对称性结节，多见于教师、歌手）、声带白斑（白色斑块，有癌变风险，需活检）鉴别。治疗以手术为主：显微支撑喉镜下声带息肉切除术（首选，创伤小、精度高），需注意保留声带黏膜层，避免损伤声带肌。术后禁声2-3天，1周内减少用声，2周后开始嗓音训练（如腹式呼吸、音调控制）。对于广基息肉或合并声带任克氏层水肿者，可联合CO₂激光切除，减少术后粘连。头颈外科常见疾病诊疗规范一、甲状腺结节甲状腺结节检出率高达20%-76%，90%以上为良性，关键是鉴别良恶性。诊断流程：①超声检查（TI-RADS分类：3类（良性可能＞98%）、4类（恶性风险5%-85%）、5类（恶性风险＞85%））；②细针穿刺活检（FNA，适用于TI-RADS4类及以上、结节＞1cm或伴颈部淋巴结肿大者）；③甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）及抗体（TgAb、TPOAb）检测。治疗原则：良性结节（TI-RADS3类且FNA阴性）定期随访（超声每6-12个月）；TSH升高者需甲状腺素抑制治疗（左甲状腺素钠，目标TSH0.1-2.0mIU/L）。恶性结节（FNA确诊乳头状癌、髓样癌等）需手术切除（腺叶切除或全甲状腺切除，根据分期决定是否清扫淋巴结）。术后需长期甲状腺素替代治疗（目标TSH：低危患者0.5-2.0mIU/L，高危患者＜0.1mIU/L），并定期监测Tg（甲状腺球蛋白）及颈部超声。二、腮腺肿瘤腮腺肿瘤约80%为良性（多形性腺瘤最常见），20%为恶性（黏液表皮样癌、腺样囊性癌等）。诊断要点：无痛性肿块（良性生长缓慢，恶性生长快、伴疼痛/面瘫）、超声（良性边界清、血流少；恶性边界不清、血流丰富）、MRI（显示与面神经关系）、FNA（避免切取活检，减少种植转移风险）。治疗以手术为主：良性肿瘤行保留面神经的腮腺浅叶或部分切除术（多形性腺瘤需完整包膜外切除，避免复发）；恶性肿瘤需扩大切除（包括受累面神经分支），术后根据病理（如切缘阳性、淋巴结转移）补充放疗。腺样囊性癌易沿神经侵犯，需警惕术后远处转移（肺、骨），定期行胸部CT及骨扫描。诊疗新技术与质量控制近年耳鼻喉科诊疗技术快速发展，耳内镜手术（无需耳后切口，视野清晰，适用于鼓膜修补、胆脂瘤切除）、鼻内镜下颅底手术（经鼻切除垂体瘤、脊索瘤，创伤小）、嗓音显微外科（激光精准切除声带病变）等微创技术显著提升疗效。同时，人工智能（AI）辅助诊断系