《耳鼻喉科咽喉手术诊疗指南及操作规范(2025版)》

《耳鼻喉科咽喉手术诊疗指南及操作规范(2025版)》一、围手术期管理规范1.1术前评估与准备咽喉手术患者的术前评估需遵循“全面、分层、动态”原则，重点关注气道安全性、基础疾病控制及手术耐受性。（1）气道评估所有患者需完成Mallampati分级评估（Ⅰ-Ⅳ级），结合颈部活动度（颏甲距离<6.5cm提示困难气道）、既往手术史（如放疗后瘢痕）综合判断。对存在睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的患者，需完善多导睡眠监测（PSG），明确夜间最低血氧饱和度（建议≥85%）及呼吸暂停低通气指数（AHI），中重度OSAHS（AHI≥15次/h）患者术前需进行持续气道正压通气（CPAP）治疗5-7天，降低术后气道水肿风险。（2）基础疾病管理合并高血压者需控制收缩压<160mmHg、舒张压<100mmHg（避免舌下含服短效降压药导致术中低血压）；糖尿病患者空腹血糖建议≤8.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L（使用胰岛素泵者术前12小时调整为皮下注射）；凝血功能异常者需纠正国际标准化比值（INR）<1.5，血小板计数>50×10⁹/L（血友病患者需补充凝血因子至活性≥50%）。（3）专科检查电子喉镜需重点记录病变范围（如喉癌T分期需明确前联合、杓状软骨活动度）、黏膜表面特征（溃疡、菜花状提示恶性可能）；增强CT/MRI用于评估深部浸润（如会厌前间隙、喉旁间隙受累）及淋巴结转移（短径>10mm、中心坏死提示转移）；病理活检需在病变边缘与正常组织交界处取材，避免钳夹坏死区域（建议取2-3块组织，深度达黏膜下层）。（4）术前准备①禁食禁饮：成人术前6小时禁食固体食物，2小时禁清饮；儿童术前4小时禁食母乳，6小时禁食配方奶，2小时禁清饮。②抗生素预防：清洁-污染手术（如扁桃体切除、喉癌根治）需在切皮前30分钟静脉输注头孢呋辛1.5g（过敏者换用克林霉素0.6g），手术时间>3小时或失血量>1500ml时追加1次。③气道准备：预计术后需气管插管超过48小时者（如全喉切除术后），术前需与麻醉科协商行预防性气管切开；OSAHS患者术前备好口咽通气道及简易呼吸器。1.2术中操作核心原则（1）无菌与无瘤技术恶性肿瘤手术需遵循“不接触”原则，使用专用器械分离肿瘤，切缘组织标记后立即送冰冻病理（建议距肿瘤边缘5mm以上取材）；良性病变手术（如声带息肉）需避免过度损伤正常黏膜（激光能量设置：CO₂激光功率3-5W，脉冲模式）。（2）功能保留优先喉癌手术需严格掌握器官保留指征：T1-T2声门型癌优先选择内镜下激光切除（切缘距肿瘤2mm）；T3声门型癌若杓状软骨活动正常、无喉外侵犯，可考虑垂直半喉切除（保留健侧甲状软骨板1/2以上）；下咽癌侵犯梨状窝内侧壁但未累及环后区者，可行梨状窝切除术+胃上提重建（避免全喉切除）。（3）止血与显露支撑喉镜手术需注意喉镜片前端勿超过会厌谷1cm（避免损伤舌神经），持续压迫时间<30分钟（每15分钟松镜5分钟）；低温等离子刀（功率4-6档）用于扁桃体切除时，需沿被膜分离，避免切入咽缩肌（减少术后疼痛）；喉裂开手术需沿甲状软骨中线切开（保留软骨膜用于修复），电凝止血功率≤30W（防止热损伤神经）。（4）神经保护喉返神经显露：甲状腺上极入路时，沿甲状腺后被膜向深面分离，在环甲关节下方2-3cm处寻找神经（避免过度牵拉）；迷走神经分支（如喉上神经外支）在甲状软骨上角水平与甲状腺上动静脉伴行，分离时需保留1mm周围组织。1.3术后监测与处理（1）一般监测术后24小时内每小时监测生命体征（重点关注呼吸频率>24次/分或<10次/分、血氧饱和度<92%）；喉部分切除患者需观察颈部肿胀（皮下气肿范围>5cm需行切开引流），全喉切除患者需检查气管造瘘口黏膜颜色（苍白提示血供障碍）。（2）气道管理拔管指征：意识清醒、咳嗽反射有力、潮气量>5ml/kg、吸气负压<-20cmH₂O；拔管后出现吸气性喉鸣者，立即雾化吸入布地奈德1mg+肾上腺素0.5mg（稀释至5ml），30分钟无效则行气管切开；OSAHS患者术后前3天需持续低流量吸氧（1-2L/min），侧卧位睡眠。（3）疼痛与饮食扁桃体切除术后疼痛采用数字评分法（NRS）评估，NRS≤3分时口服对乙酰氨基酚1g（q6h），NRS≥4分时加用布洛芬0.4g（q8h）；喉部分切除患者术后72小时内禁食，经鼻饲管给予要素饮食（500ml/次，q4h），72小时后行泛影葡胺造影确认无咽瘘后开始流质饮食（温度<40℃）。（4）并发症预警①出血：口吐鲜血>50ml或颈部引流管2小时内引流量>200ml，立即压迫出血点（扁桃体窝出血用纱球填塞），无效则手术室探查（喉腔出血需支撑喉镜下电凝止血）。②喉返神经损伤：术后声嘶、饮水呛咳者，48小时内完成电子喉镜（观察声带活动）及肌电图（检测神经传导速度），早期给予甲钴胺0.5mg（im，qd）+鼠神经生长因子18μg（im，qd），3个月无恢复者行声带注射填充术。③咽瘘：颈部切口渗液（苏丹Ⅲ染色阳性）或发热（>38.5℃），立即禁食，行负压吸引（-125mmHg）+生理盐水冲洗（500ml/d），2周未愈合者行带蒂胸大肌肌皮瓣修复。二、常见咽喉手术操作规范2.1支撑喉镜下喉显微手术（适用于声带息肉、早期喉癌）（1）适应症：声带良性病变（息肉、小结）直径≤1.5cm；喉癌T1a（局限于声带，未累及前联合）。（2）操作步骤：①体位：肩部垫高15°，头后仰30°，喉镜前端置于会厌舌面中1/3处，向上轻提暴露声门（避免压舌过深损伤舌下神经）。②切除范围：声带息肉沿黏膜下层分离（保留Reinke间隙），激光切除时功率3W，光斑直径0.2mm，单次照射时间<0.5秒；早期喉癌需距肿瘤边缘2mm环形切开，深度达甲状软骨膜（避免切入软骨）。③创面处理：声带创面用纤维蛋白胶（2ml）喷洒，减少瘢痕形成；前联合病变术后需放置喉模（硅橡胶材质，直径8mm）7天，防止粘连。2.2喉癌根治术（全喉切除+气管食管瘘发音重建）（1）适应症：喉癌T4（侵犯甲状软骨、颈部软组织）；喉部分切除术后复发；下咽癌侵犯喉体。（2）操作要点：①切口设计：“U”形切口（上界下颌角下2cm，下界胸骨上窝，两侧达胸锁乳突肌前缘），保留颈阔肌用于覆盖气管造瘘口。②切除范围：沿甲状软骨上缘切断舌骨下肌群，离断甲状舌骨膜（注意保护喉上神经内支，避免术后咽部感觉丧失），在环状软骨下方2cm切断气管（远端气管保留长度≥4cm，防止造瘘口狭窄）。③发音重建：气管食管瘘（TEP）位置选择在气管断端上缘与食管前壁交界处（直径3-4mm），置入发音管（Blom-Singer型），周围用筋膜瓣加固（减少漏气）。2.3儿童扁桃体腺样体切除术（低温等离子消融）（1）适应症：腺样体肥大导致OSAHS（AHI≥5次/h）；慢性扁桃体炎反复发作（≥7次/年）；扁桃体周围脓肿病史。（2）注意事项：①年龄限制：2岁以下慎用（咽腔发育未成熟，术后水肿风险高），4岁以上优先选择。②操作技巧：腺样体消融时功率4档，从后鼻孔上缘向鼻咽顶壁逐层汽化（避免损伤咽鼓管圆枕），残留组织厚度≤2mm；扁桃体切除沿被膜分离（等离子刀头与组织成30°角），上极需完整切除（防止残留导致复发）。③止血要点：术毕用肾上腺素纱条（1:10000）压迫5分钟，活动性出血点用等离子刀头点凝（功率3档，时间<1秒），避免过度电凝（减少术后白膜延迟脱落）。三、质量控制与持续改进3.1手术团队资质主刀医师需完成咽喉专科培训≥2年，独立完成支撑喉镜手术≥50例、喉癌根治术≥20例；助手需掌握喉返神经解剖（经3D解剖模拟器培训考核）；麻醉医师需具备困难气道处理能力（完成纤维支气管镜插管培训≥10例）。3.2设备与耗材管理支撑喉镜需定期检查镜片弧度（标准型：长度15cm，宽度1.8cm），光源亮度≥10000lux；CO₂激光需校准能量输出（误差≤±5%），光纤末端清洁（避免炭化颗粒影响切割效果）；低温等离子刀头使用次数≤5例（超过后切割效率下降30%）。3.3术后随访体系①良性病变：术后1周（复查喉镜，评估创面愈合）、1月（语音功能评估，VHI-10量表评分）、3月（长期疗效判定）。②恶性肿瘤：术后2年内每3个月复查（喉镜+颈部超声），2-5年每6个月复查（增强CT+肿瘤标志物），5年后每年复查（关注第二原发癌）；喉部分切除患者需进行吞咽功能评估（使用MD安德森吞咽障碍指数，得分≤30分为正常）。3.4不良事件上报建立咽喉手术并发症数据库，对喉返神经损伤（发生率>2%）、咽瘘（发生