《耳鼻喉科诊疗指南及操作规范(2025版)》

《耳鼻喉科诊疗指南及操作规范(2025版)》一、耳部疾病诊疗规范1.1分泌性中耳炎（SOM）分泌性中耳炎是耳科最常见的中耳非化脓性炎性疾病，好发于儿童（尤其腺样体肥大者）及咽鼓管功能障碍人群，以中耳积液、听力下降为核心特征。诊断标准：-症状：耳闷胀感、传导性听力下降（儿童可表现为反应迟钝、看电视音量调大）、耳痛（急性期）；-体征：鼓膜内陷（光锥缩短或消失）、色泽改变（琥珀色或橙红色）、活动度降低（耳内镜下可见液面或气泡）；-辅助检查：纯音测听提示传导性聋（气骨导差多为20-40dBHL），声导抗鼓室图呈B型（平坦型）或C型（负压型）；-病因筛查：儿童需行鼻咽侧位片或鼻内镜检查评估腺样体（腺样体阻塞后鼻孔＞70%为手术指征），成人需排除鼻咽癌（重点查鼻咽部，必要时EB病毒检测或活检）。治疗原则：-急性期（病程＜3个月）：首选保守治疗，包括鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松，2喷/侧，qd，疗程4-6周）、黏液溶解剂（欧龙马口服滴剂，3次/日）、短期（不超过7天）鼻腔减充血剂（羟甲唑啉）；合并上呼吸道感染时，可经验性使用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾，疗程10天）；-慢性期（病程＞3个月或反复发作）：若保守治疗无效，需行手术干预。手术方案根据病因选择：腺样体肥大者优先腺样体切除术（可联合鼓膜置管）；无明确病因者行鼓膜置管术（通气管保留6-12个月，待咽鼓管功能恢复后自行脱落）。鼓膜置管术操作规范：-麻醉：成人表面麻醉（丁卡因棉片贴敷鼓膜10分钟），儿童全身麻醉；-定位：在鼓膜前下象限（避开光锥及锤骨柄）做2-3mm切口，避免损伤鼓室结构；-置管：选择T型或斜口通气管，确保外端略突出鼓膜表面，防止脱落；-术后处理：保持外耳道干燥，避免进水；术后1个月复查耳内镜，观察通气管位置及中耳积液情况；若通气管脱落但症状复发，可考虑二次置管（间隔≥3个月）。1.2突发性耳聋（SSNHL）突发性耳聋指72小时内突然发生的感音神经性听力下降（至少相邻2个频率下降≥30dBHL），是耳科急症，需尽早干预以挽救听力。诊断与评估：-核心症状：单侧（偶双侧）听力骤降，可伴耳鸣、眩晕（约30%患者）；-排除性诊断：需完善纯音测听（明确听力损失程度及类型）、耳内镜（排除外耳道/鼓膜病变）、颞骨CT（排除听骨链异常）、听性脑干反应（ABR，鉴别中枢性病变）、血液检查（血常规、凝血、血糖、血脂、自身抗体）；-分型（2025版新增）：根据听力曲线分为低频下降型（≤2kHz下降为主）、高频下降型（≥4kHz下降为主）、平坦型（各频率下降≤20dB差异）、全聋型（所有频率＞90dBHL）。治疗规范：-黄金治疗窗：发病后72小时内开始治疗，有效率显著提高；-一线方案：-糖皮质激素：甲泼尼龙（1mg/kg/d，最大60mg，口服10天，逐渐减量）或地塞米松（10mg/d，静滴7天）；-改善微循环：银杏叶提取物（17.5mgbid）或巴曲酶（首剂10BU，之后5BU，隔日静滴，共3-5次，需监测纤维蛋白原）；-高压氧治疗（HBO）：适用于发病1周内患者，2次/日，10次为1疗程；-分型治疗：低频下降型加用利尿剂（氢氯噻嗪25mgbid，疗程5天）；高频下降型及全聋型强调早期激素冲击，可联合鼓室注射地塞米松（0.5ml/次，每周2次，共4次）；-疗效评估：治疗后1个月复查纯音测听，若听力恢复≥15dB或言语识别率提高20%为有效；无效者需长期随访（每6个月复查），警惕迟发性前庭功能障碍或梅尼埃病转化。二、鼻部疾病诊疗规范2.1慢性鼻窦炎（CRS）慢性鼻窦炎是鼻科常见病，以鼻塞、黏脓涕、头面部胀痛（或闷胀感）为主要症状，病程＞12周，分为伴鼻息肉（CRSwNP）和不伴鼻息肉（CRSsNP）两型。诊断要点：-症状：必备2项以上（鼻塞、黏脓涕、嗅觉减退、头面部闷胀）；-体征：鼻内镜下见中鼻道/嗅裂脓性分泌物、黏膜充血肿胀（CRSwNP可见荔枝样新生物）；-影像学：鼻窦CT显示窦腔黏膜增厚、积液或息肉影（Lund-Mackay评分≥4分）；-辅助检查：过敏原检测（明确是否合并变应性因素）、鼻分泌物嗜酸性粒细胞计数（指导生物制剂使用）。阶梯治疗原则：-轻度（症状评分≤10分，Lund-Mackay≤8分）：-药物治疗：鼻用糖皮质激素（如布地奈德，2喷/侧，qd，疗程≥12周）、生理盐水鼻腔冲洗（2次/日）、大环内酯类抗生素（克拉霉素250mgqd，疗程3个月）；-合并变应性鼻炎：加用抗组胺药（氯雷他定10mgqd）或白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特10mgqn）；-中重度（症状评分＞10分，Lund-Mackay＞8分或伴息肉）：-药物强化：短期口服激素（泼尼松0.5mg/kg/d，10天）、黏液溶解剂（桉柠蒎肠溶软胶囊0.3gtid）；-手术干预：鼻内镜鼻窦手术（FESS）适用于规范药物治疗3个月无效、解剖异常（如中鼻甲气化、鼻中隔偏曲）或息肉阻塞窦口者；-术后管理：术后24-48小时抽出鼻腔填塞物，开始鼻腔冲洗（含地塞米松0.5mg+生理盐水250ml），鼻用激素持续3-6个月；术后1周、1个月、3个月复查鼻内镜，清理术腔痂皮及囊泡。FESS操作关键：-精准开放：以保留黏膜功能为核心，仅开放病变鼻窦（如前组筛窦、上颌窦自然口扩大），避免过度切除正常黏膜；-止血要点：使用双极电凝处理出血点（避免热损伤），中鼻甲尾端血管丛出血可用明胶海绵压迫；-并发症预防：筛顶操作深度不超过中鼻甲附着缘上1cm（防止颅内损伤），纸样板操作时保持器械与骨面平行（避免眶内损伤）。2.2变应性鼻炎（AR）变应性鼻炎是IgE介导的鼻黏膜慢性炎症，全球成人患病率10%-40%，以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞为特征，需与非变应性鼻炎（如血管运动性鼻炎）鉴别。诊断与分型：-症状：4项中≥2项（喷嚏＞3个/次、清涕、鼻痒、鼻塞），持续＞1小时/天，每周＞4天；-特异性检查：血清总IgE及特异性IgE（sIgE）阳性，或皮肤点刺试验（SPT）阳性（风团直径＞3mm）；-分型：根据发作时间分为间歇性（症状＜4天/周或＜连续4周）和持续性（症状≥4天/周且≥连续4周）；根据严重程度分为轻度（不影响生活质量）和中-重度（影响睡眠、工作或学习）。规范化治疗：-环境控制：避免接触过敏原（如尘螨者使用防螨床品，花粉季佩戴口罩）；-一线药物：-鼻用激素（首选）：糠酸氟替卡松（2喷/侧，qd），起效时间24小时，疗程≥4周；-第二代抗组胺药：西替利嗪（10mgqd）或氯雷他定（10mgqd），起效快（30分钟），疗程2-4周；-中-重度持续性：联合鼻用激素+抗组胺药，鼻塞严重者短期（≤7天）加用鼻减充血剂（赛洛唑啉）；-免疫治疗：适用于药物控制不佳、sIgE明确单一过敏原（如尘螨、蒿草）者，皮下注射或舌下含服，疗程3-5年；-手术治疗：仅用于药物无效的重度鼻塞患者（如下鼻甲射频消融术，需保留至少1/3鼻甲体积，避免空鼻综合征）。三、咽喉部疾病诊疗规范3.1声带息肉（VocalFoldPolyp）声带息肉是喉部常见良性病变，好发于声带中前1/3交界处，与用声过度、长期炎症刺激相关，以声音嘶哑为主要症状。诊断与鉴别：-症状：持续性声嘶（程度与息肉大小相关），偶伴发音疲劳、喉异物感；-喉镜检查：单侧或双侧声带表面半透明、白色或粉红色肿物，带蒂或广基，声带闭合不全；-鉴别诊断：需排除声带小结（对称性、米粒大小）、喉乳头状瘤（表面粗糙）、早期喉癌（菜花样、易出血）。治疗规范：-保守治疗：适用于小息肉（＜2mm）或早期患者，包括嗓音训练（减少高音及长时间用声）、布地奈德雾化吸入（1mgbid，10天）、口服金嗓散结丸（60丸bid，疗程1个月）；-手术治疗：息肉＞2mm或保守治疗3个月无效者，行显微支撑喉镜下声带息肉切除术；-操作要点：全麻下暴露声带，使用显微喉钳或CO₂激光（功率3-5W）沿息肉基底部切除，保留正常黏膜（避免损伤声带肌层）；-术后处理：禁声48小时，之后逐步恢复发声（从耳语开始，1周内避免大声说话）；雾化吸入（庆大霉素8万U+地塞米松5mg）bid，共5天；术后2周复查喉镜，评估创面愈合情况。3.2阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）OSAHS是睡眠期上气道反复塌陷引起的呼吸暂停/低通气，伴血氧下降及睡眠结构紊乱，与高血压、冠心病、脑卒中密切相关。诊断标准：-症状：夜间打鼾（伴呼吸暂停）、晨起口干、白天嗜睡（Epworth评分≥9分）；-多导睡眠监测（PSG）：呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时（阻塞性事件占比＞70%）；-定位评估：电子鼻咽喉镜+Müller试验（明确上气道狭窄平面，如腭咽、舌咽或喉咽）；-分度：轻度（AHI5-15）、中度（16-30）、重度（＞30）。综合治疗：-基础干预：体重管理（BMI＞28者需减重5%-10%）、侧卧位睡眠、戒酒及镇静药；-一线治疗：持续气道正压通气（CPAP），适用于中重度患者或轻度但症状明显者，压力滴定后长期使用（每晚≥4小时）；-手术治疗：-腭咽平面狭窄（软腭低垂、扁桃体肥大）：腭咽成形术（UPPP），需保留悬雍垂黏膜，避免术后咽腔瘢痕挛缩；-舌咽平面狭窄（舌体肥大、下颌后缩）：颏舌肌前移术（GAHM）或下颌前徙术（适用于重度下颌后缩者）；-鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大）：先行鼻整形术改善通气；-新型疗法：口腔矫治器（适用于轻度或不耐受CPAP者）、射频消融（舌体或软腭减容，需分次治疗）；-随访：术后3个月复查PSG，评估AHI改善率（有效标准：AHI＜15且下降≥50%）；长期随访关注心脑血管并发症。四、常见诊疗操作技术规范4.1鼻内镜检查术-术前准备：1%丁卡因+0.1%肾上腺素棉片收缩鼻腔（每侧2片，放置5分钟）；-操作步骤：镜体沿鼻底缓慢进入，依次观察下鼻甲、下鼻道（检查鼻出血点）→中鼻甲、中鼻道（窦口复合体）→嗅裂（嗅区黏膜）→鼻咽部（腺样体、咽鼓管圆枕）；-注意事项：动作轻柔，避免损伤鼻黏膜（尤其鼻中隔前下部利特尔区）；怀疑肿瘤时取活检（避开血管丰富区，深度不超过黏膜下层）。4.2气管切开术（紧急情况下）-适应症：喉梗阻（Ⅲ-Ⅳ度）、下呼吸道分泌物潴留、头颈部大手术预防性切开；-操作要点：-体位：仰卧位，肩下垫枕，头后仰（暴露颈前正中）；-切口：环状软骨下2-3cm做横切口（长3-4cm），分离颈前肌群至气管前壁；