《肺动脉高压诊断与治疗指南(2025年版)》

《肺动脉高压诊断与治疗指南(2025年版)》一、诊断标准与核心流程肺动脉高压（PulmonaryArterialHypertension,PAH）是一组以肺血管阻力进行性升高为特征的病理生理综合征，最终可导致右心衰竭甚至死亡。2025年版指南基于最新循证医学证据，对诊断标准与流程进行了优化，强调早期识别、精准分类及血流动力学评估的核心地位。1.1诊断金标准与血流动力学定义PAH的确诊需通过右心导管检查（RightHeartCatheterization,RHC）测量静息状态下的血流动力学参数。最新标准定义为：平均肺动脉压（mPAP）≥20mmHg（旧版为≥25mmHg），同时肺毛细血管楔压（PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）＞3Wood单位（旧版为＞2.5Wood单位）。此调整基于流行病学研究证实，mPAP在21-24mmHg的人群已存在右心重构风险，早期干预可显著改善预后。1.2临床分型与鉴别诊断参照2022年WHO第五次PAH分类标准，2025版指南延续“五型分类法”，但细化了各亚型的诊断要点：-1型（动脉性PAH）：包括特发性（IPAH）、遗传性（HPAH）、药物/毒素相关、结缔组织病（CTD）相关（如系统性硬化症）、HIV感染相关等。需重点排查CTD（抗核抗体、抗拓扑异构酶I抗体）、遗传性PAH（BMPR2、ACVRL1等基因检测）及药物暴露史（如食欲抑制剂）。-2型（左心疾病相关PAH）：由左心室收缩/舒张功能障碍或瓣膜病引起，PAWP＞15mmHg为关键鉴别点。需通过超声心动图（LVEF、E/e’比值）或心脏MRI评估左心结构功能。-3型（呼吸系统疾病/缺氧相关PAH）：常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病（ILD）或睡眠呼吸暂停综合征（OSA）。需完善肺功能（FEV1/FVC、DLCO）、血气分析（静息/运动时氧分压）及多导睡眠监测（AHI）。-4型（慢性血栓栓塞性肺高压，CTEPH）：需结合肺灌注-通气扫描（灌注缺损且通气正常）、CT肺动脉造影（CTPA显示血栓机化或内膜增厚）及RHC（mPAP≥25mmHg且PVR＞3Wood单位）。约50%患者无明确急性肺栓塞病史，需警惕隐匿性血栓。-5型（多因素机制相关PAH）：包括血液系统疾病（如骨髓增殖性肿瘤）、代谢性疾病（如甲状腺功能异常）、复杂先天性心脏病等，需针对性排查血常规、甲状腺功能、基因检测等。1.3辅助检查的规范化应用-超声心动图（TTE）：作为一线筛查工具，重点评估三尖瓣反流速度（估测肺动脉收缩压，SPAP）、右心房/心室大小（右心室舒张末面积＞18cm²提示右心扩大）、室间隔形态（左移提示右心压力负荷增加）及右心室收缩功能（三尖瓣环收缩期位移TAPSE＜16mm或右心室游离壁应变＜-17%为异常）。-生物标志物：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）＞300pg/mL或B型利钠肽（BNP）＞100pg/mL提示右心衰竭，动态监测可评估疾病进展；可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）＞35ng/mL与右心室重构相关，联合NT-proBNP可提高危险分层准确性。-影像学检查：CTPA用于排除CTEPH及肺血管畸形；高分辨率CT（HRCT）评估ILD或COPD的肺实质改变；核素肺灌注扫描对CTEPH的敏感性＞90%，优于CTPA。-运动负荷试验：6分钟步行试验（6MWT）距离＜300米提示功能状态差；心肺运动试验（CPET）中峰值氧耗量（peakVO₂）＜10.4mL·kg⁻¹·min⁻¹或无氧阈值（AT）＜11mL·kg⁻¹·min⁻¹提示预后不良。二、危险分层与动态评估危险分层是制定个体化治疗方案的核心依据。2025版指南采用“综合分层模型”，整合临床、功能、血流动力学及生物标志物指标，将患者分为低危、中危、高危（表1）。表1肺动脉高压危险分层标准|指标|低危|中危|高危|||-|-|-||症状|无或轻微（WHOFCI-II）|WHOFCII-III|WHOFCIII-IV||6MWD（米）|＞440|165-440|＜165||NT-proBNP（pg/mL）|＜300|300-1400|＞1400||右心室功能（TTE）|TAPSE＞20mm；右心室大小正常|TAPSE16-20mm；右心室轻大|TAPSE＜16mm；右心室显著扩大||血流动力学（RHC）|mPAP＜35mmHg；CI≥2.5L·min⁻¹·m⁻²|mPAP35-45mmHg；CI2.0-2.5L·min⁻¹·m⁻²|mPAP＞45mmHg；CI＜2.0L·min⁻¹·m⁻²|注：需在稳定治疗3个月后重新评估，若仍为中高危，需强化治疗。三、治疗策略：从靶向药物到综合管理3.1靶向药物治疗：基于分层的精准选择2025版指南强调“早期联合、动态调整”的原则，根据危险分层制定初始治疗方案（图1）。图1肺动脉高压靶向治疗流程（低危患者→单药；中危→初始双药联合；高危→初始三药联合/静脉前列环素）-单药治疗：仅适用于低危患者（如IPAH初诊且6MWD＞440米，NT-proBNP＜300pg/mL）。首选药物包括：-内皮素受体拮抗剂（ERA）：马昔腾坦（Macitentan），推荐剂量10mgqd，肝毒性风险低于波生坦（需每月监测肝功能）；-磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE-5i）：他达拉非（Tadalafil）40mgqd，或西地那非（Sildenafil）20mgtid（肝功能不全者减量）；-鸟苷酸环化酶激动剂（sGC）：利奥西呱（Riociguat），起始剂量1mgtid，根据耐受性滴定至最大2.5mgtid（CTEPH或1型PAH均适用）。-双药联合：中危患者首选“ERA+PDE-5i”或“sGC+PDE-5i”。AMBITION研究5年随访数据显示，初始联合（安立生坦+他达拉非）较单药可降低57%的临床恶化风险，且安全性可控。-三药联合/静脉前列环素：高危患者（如WHOFCIV、6MWD＜165米或血流动力学显著异常）需快速强化治疗。推荐静脉注射曲前列尼尔（Treprostinil），起始剂量1.25ng·kg⁻¹·min⁻¹，每周递增至目标剂量（通常20-40ng·kg⁻¹·min⁻¹）；或联合口服司来帕格（Selexipag，前列环素受体激动剂）200μgbid，滴定至最大1600μgbid。新研究显示，三药联合（ERA+PDE-5i+前列环素类）可使30%的高危患者在6个月内转为低危。3.2支持治疗：不可或缺的基础-氧疗：目标是维持静息时血氧饱和度＞92%，运动或睡眠时＞88%（3型PAH患者需长期家庭氧疗）。-利尿剂：右心衰竭伴容量超负荷时，首选呋塞米（起始20-40mgqd）联合螺内酯（20-40mgqd），监测血钾及肾功能，避免过度利尿导致低血压。-抗凝治疗：仅推荐用于IPAH/HPAH且无抗凝禁忌者（如合并肺血栓栓塞史），目标INR2.0-3.0（证据等级B）。CTEPH患者需终身抗凝（INR2.5-3.0）。-铁剂补充：铁缺乏（转铁蛋白饱和度＜20%或铁蛋白＜100μg/L）与右心功能恶化相关，推荐静脉补充铁剂（如羧基麦芽糖铁1000mg，分2次输注），可改善6MWD及生活质量（IRON-WELL研究证据）。-肺康复：包括运动训练（每周3次，每次30分钟有氧+抗阻训练）、呼吸指导及心理支持，可提高运动耐量并降低焦虑抑郁评分。3.3介入与手术治疗：关键的预后改善手段-球囊肺血管成形术（BPA）：适用于无法手术的CTEPH患者（如远端血栓、手术风险高）。2024年BENEFIT研究显示，4次BPA术后mPAP下降8mmHg，6MWD增加50米，推荐作为CTEPH的二线治疗。-房间隔造口术（ASD）：仅用于经充分靶向治疗仍进展的终末期PAH患者（WHOFCIV，且无严重右心衰竭或低血压），可通过右向左分流降低右房压，改善心输出量（需严格评估肺/体循环血流比＜1.5）。-肺移植/心肺联合移植：终末期PAH（经优化治疗仍为高危）的唯一治愈手段。2023年国际心肺移植协会（ISHLT）更新标准：年龄＜65岁（特殊情况可放宽至70岁），mPAP＞60mmHg或CI＜1.5L·min⁻¹·m⁻²，推荐早期转诊至移植中心（等待期需维持静脉前列环素治疗）。四、特殊人群管理要点4.1妊娠期PAHPAH妊娠死亡率高达30%-50%，指南明确所有PAH女性需严格避孕。若意外妊娠，应在孕6-8周内终止；继续妊娠者需多学科管理：-孕早期（＜12周）：禁用ERA（致畸），可选低剂量PDE-5i（西地那非20mgtid）联合皮下曲前列尼尔；-孕中晚期：监测右心功能（每2周TTE），必要时加用静脉前列环素；-分娩方式：首选剖宫产（硬膜外麻醉），避免第二产程用力；产后需继续抗凝（低分子肝素）及靶向治疗。4.2儿童PAH儿童PAH以遗传性（BMPR2突变）及先天性心脏病相关为主，治疗需调整药物剂量：-他达拉非：体重＜10kg者2.5mgqd，10-20kg者5mgqd，＞20kg者10mgqd；-马昔腾坦：仅推荐≥12岁儿童，剂量5mgqd（需监测肝功能）；-静脉前列环素为儿童高危患者一线选择，起始剂量0.5-1.0ng·kg⁻¹·min⁻¹，滴定速度需更缓慢（每2周递增）。4.3合并症管理-COPD相关PAH（3型）：避免单用靶向治疗（可能加重低氧），优先优化COPD治疗（长效支气管扩张剂、激素），仅当mPAP＞35mmHg且PVR＞3Wood单位时，谨慎使用PDE-5i（监测血氧）。-系统性硬化症相关PAH（1型）：早期筛查（每6个月TTE+NT-proBNP），一旦确诊即启动联合治疗（ERA+PDE-5i），合并间质性肺病者避免使用ERA（可能加重肺纤维化）。五、随访与预后评估规范随访是维持疗效的关键。建议：-低危患者：每6个月随访（症状、6MWD、NT-proBNP、TTE