《肝胆外科临床诊疗指南(2025版)》

《肝胆外科临床诊疗指南(2025版)》一、肝癌诊疗规范1.1概述肝细胞癌（HCC）是我国肝胆外科最常见的恶性肿瘤，占原发性肝癌的85%-90%，其发病与乙型肝炎病毒（HBV）感染、肝硬化、酒精性肝病等密切相关。2025版指南强调“早筛-早诊-早治”全流程管理，结合多模态影像学、血清学标志物及分子分型，优化个体化治疗策略。1.2诊断标准1.2.1临床诊断-高危人群：HBV/HCV感染者、肝硬化患者（Child-PughA/B级）、酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）进展期患者，建议每6个月行腹部超声+甲胎蛋白（AFP）检测；-影像学标准：动态增强CT/MRI符合“快进快出”特征（动脉期强化，门脉期/延迟期廓清），单发病灶≥2cm或多发病灶≥1cm且满足典型影像学表现；-血清学补充：AFP≥400ng/mL持续4周或≥200ng/mL持续8周，排除妊娠、生殖系统肿瘤等干扰因素。1.2.2病理诊断超声/CT引导下肝穿刺活检为金标准，需满足：-组织学符合HCC特征（梁索状结构、假腺管形成、核异型性）；-免疫组化标记（如HepPar-1、GPC3、GS阳性，CK19阴性）辅助鉴别胆管细胞癌（ICC）或混合性肝癌；-分子检测（如TERT启动子突变、CTNNB1突变）用于预后评估及靶向治疗指导。1.3治疗策略1.3.1手术切除-适应症：单个肿瘤≤5cm（无血管侵犯）；或2-3个肿瘤≤3cm；肝功能Child-PughA级，ICG-R15≤20%；-手术原则：R0切除（切缘≥1cm或镜下无癌残留），优先保留功能性肝组织（剩余肝体积≥30%肝硬化肝/40%非肝硬化肝）；-技术优化：腹腔镜/机器人肝切除术（适用于左外叶、左半肝等表浅肿瘤），术中超声定位微小转移灶，吲哚菁绿荧光显影识别肿瘤边界。1.3.2局部消融治疗-射频消融（RFA）：适用于≤3cm单发病灶或≤5cm（无血管侵犯），需确保消融范围覆盖肿瘤+0.5cm安全边界；-微波消融（MWA）：对富血供肿瘤或直径3-5cm病灶效果更优，注意避免邻近胆管/肠道热损伤；-联合策略：消融联合TACE（经导管动脉化疗栓塞）用于大肝癌降期，提高手术转化率。1.3.3系统治疗-一线方案：靶向（仑伐替尼/阿帕替尼）+免疫（帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗）联合，客观缓解率（ORR）提升至35%-40%；-二线方案：瑞戈非尼/阿替利珠单抗单药或联合，适用于一线耐药患者；-分子靶向：针对FGFR2融合、IDH1突变等罕见靶点，推荐入组临床试验。1.3.4肝移植严格遵循“上海标准”（单个肿瘤≤6.5cm；或3个肿瘤，最大≤4.5cm，总和≤8cm；无大血管侵犯），术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯免疫抑制方案，HBV相关者需长期核苷类似物+乙肝免疫球蛋白（HBIG）预防复发。1.4随访与预后-术后2年内每3个月复查AFP+增强CT/MRI，2年后每6个月；-复发灶≤3cm优先消融，≥3cm且肝功能允许者考虑再次切除或SBRT（立体定向放疗）；-5年总体生存率：手术切除组约50%-70%，肝移植组约60%-80%，晚期系统治疗组约15%-20%。二、胆囊结石诊疗规范2.1概述胆囊结石发病率约10%-15%，女性多于男性，合并胆囊炎、胆囊息肉（≥1cm）或瓷化胆囊时癌变风险显著增加。2025版指南强调“无症状结石”的风险分层管理，避免过度治疗。2.2诊断要点-典型症状：右上腹绞痛（脂餐后诱发）、肩背部放射痛，合并感染时伴发热、墨菲征阳性；-影像学：超声（首选，诊断率>95%）显示胆囊内强回声伴声影，可移动；CT/MRI用于鉴别胆囊癌（局部增厚、强化）；-实验室检查：合并胆管炎时白细胞、CRP、ALT/AST升高，总胆红素（TBil）>34.2μmol/L需警惕胆总管结石。2.3治疗选择2.3.1手术治疗-绝对指征：症状性结石（每年发作≥2次）、胆囊壁增厚≥3mm（慢性胆囊炎）、胆囊息肉≥1cm、瓷化胆囊、儿童胆囊结石（>5年病史）；-相对指征：糖尿病患者（感染风险高）、心肺功能不全（需评估手术耐受）、长期全肠外营养（TPN）相关结石；-术式选择：腹腔镜胆囊切除术（LC，首选），需遵循“三管法”解剖Calot三角（确认胆囊管、肝总管、胆总管关系），避免胆管损伤；开腹手术仅用于严重粘连、出血或怀疑胆囊癌时；-特殊情况处理：合并胆总管结石（术前MRCP/ERCP明确），可行LC+术中胆道镜取石，或分期ERCP+LC。2.3.2非手术治疗-观察随访：无症状结石（胆囊收缩功能正常），每6-12个月超声复查；-溶石治疗：仅适用于胆固醇结石（CT值<50HU）、直径≤1cm、胆囊功能正常者，口服熊去氧胆酸（10-15mg/kg/d）疗程≥6个月，复发率约50%；-体外冲击波碎石：因结石残留率高、胆管梗阻风险大，已不推荐常规使用。2.4并发症处理-急性胆囊炎：禁食、抗感染（三代头孢+甲硝唑），发病72小时内首选LC，延迟手术（>7天）需评估胆囊坏疽/穿孔风险；-胆囊穿孔：紧急开腹手术，清理腹腔脓液，胆囊切除或造瘘（病情危重时）；-Mirizzi综合征：分型I/II（胆囊管结石压迫肝总管）行LC+胆管修补（T管引流），III/IV型（胆管缺损>2cm）需胆肠吻合。三、肝外胆管结石诊疗规范3.1概述肝外胆管结石（EHD）分为原发性（胆管内形成）和继发性（胆囊结石排入），常合并胆管炎、梗阻性黄疸、肝脓肿，严重者可致急性化脓性胆管炎（ACST）。2025版指南强调“微创+精准”取石，减少残留与复发。3.2诊断流程-临床表现：Charcot三联征（腹痛、发热、黄疸），重者出现Reynolds五联征（+休克、意识障碍）；-影像学：超声（初步筛查）示胆管扩张（>6mm）、腔内强回声；MRCP（金标准）清晰显示结石位置、数目及胆管树结构；-实验室：TBil、直接胆红素（DBil）升高，ALP、GGT显著增高，血培养（+）提示感染。3.3治疗策略3.3.1急性胆管炎期-优先引流：ACST患者需紧急胆道减压，首选ERCP鼻胆管引流（ENBD）或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），待感染控制（体温正常、WBC<12×10⁹/L）后2-4周取石；-抗感染：覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），疗程7-10天。3.3.2择期取石-ERCP取石：适用于结石≤15mm、十二指肠乳头无狭窄者，球囊/网篮取石成功率>90%；结石>15mm需机械碎石（EHL）或激光碎石；-腹腔镜胆道探查（LCBDE）：经胆囊管瘘道或胆总管切开取石，联合术中胆道镜（取石率>95%），术后T管引流（2周后造影无残留拔管）；-开腹手术：仅用于ERCP失败、胆管狭窄需胆肠吻合（如胆管空肠Roux-en-Y吻合）或合并肝内结石者。3.3.3预防复发-术后6个月复查MRCP，残留结石（<5mm）可观察或再次ERCP；-合并Oddi括约肌功能障碍（SOD）者，可行内镜下括约肌切开（EST）；-原发性胆管结石（色素结石）需控制胆道感染，长期口服熊去氧胆酸（5-10mg/kg/d）减少胆汁淤积。四、肝门部胆管癌诊疗规范4.1概述肝门部胆管癌（pCCA）占胆管癌的50%-70%，以Bismuth-Corlette分型（I-IV型）指导手术，2025版指南强调术前可切除性评估及转化治疗，提高R0切除率。4.2术前评估-影像学：增强CT/MRI+MRCP明确肿瘤位置（左右肝管汇合部）、血管侵犯（门静脉/肝动脉包绕>180°）、肝萎缩（患侧肝体积<30%）；-肝功能：ICG-R15≤20%，未来剩余肝体积（FLR）≥40%（肝硬化者≥50%）；-组织学：ERCP/PTCD刷检或活检（阳性率60%-80%），排除良性狭窄（如硬化性胆管炎）。4.3手术治疗-可切除标准：I-III型（未侵犯双侧二级胆管），无远处转移，血管可重建（门静脉部分切除+端端吻合）；-术式选择：-I型：肝门胆管切除+胆管空肠吻合；-II型：联合尾状叶切除（尾状叶胆管常受累）；-IIIa/b型：患侧半肝+肝门胆管切除；-IV型：扩大半肝切除（如右三叶切除）或考虑肝移植（严格筛选，无血管侵犯、肿瘤≤3cm）；-关键技术：胆管切缘（上、下切缘）术中冰冻病理（阴性率需>90%），门静脉骨骼化处理，避免癌栓残留。4.4综合治疗-新辅助治疗：不可切除患者（血管侵犯）予吉西他滨+顺铂化疗（2-4周期），联合放疗（30-50Gy），转化成功后手术；-辅助治疗：R1切除或淋巴结阳性者，术后同步放化疗（5-FU增敏），或仑伐替尼靶向治疗；-姑息治疗：无法手术者，经皮/内镜胆道支架置入（金属支架优于塑料支架），缓解黄疸；疼痛管理采用WHO三阶梯镇痛。五、围手术期管理规范5.1术前优化-肝功能评估：Child-Pugh分级（A/B级可手术，C级禁忌），ICG-R15≥25%需行门静脉栓塞（PVE）增加FLR；-营养支持：白蛋白<30g/L补充人血白蛋白，前清蛋白<150mg/L予肠内营养（EN）或肠外营养（PN）；-肠道准备：术前2小时口服碳水化合物（12.5%葡萄糖液400mL），避免机械性灌肠（减少菌群失调）。5.2术后管理-ERAS实施：术后6小时饮水，24小时进流质；早期下床活动（术后12小时坐起，24小时行走）；-并发症预防：-胆瘘：腹腔引流液胆红素>3倍血清值，保持引流通畅，瘘口小者可自愈，大者需内镜下鼻胆管引流（ENBD）；-肝功能衰竭：监测INR、血氨，予支链氨基酸、N-乙酰半胱氨酸（NAC）护