《肝胆外科诊疗指南及操作规范(2025版)》

《肝胆外科诊疗指南及操作规范(2025版)》一、肝脏疾病诊疗规范（一）肝细胞癌（HCC）诊疗要点肝细胞癌占肝脏恶性肿瘤的85%-90%，其诊疗需遵循“早筛-精准诊断-分层治疗-全程管理”原则。1.诊断标准-血清学检测：甲胎蛋白（AFP）≥400ng/mL持续4周，或≥200ng/mL持续8周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝病可作为诊断依据；AFP阴性者需结合影像学或病理。-影像学检查：动态增强CT/MRI显示“快进快出”典型表现（动脉期强化，门脉/延迟期廓清），单发病灶≥2cm或多发病灶≥1cm可临床诊断；超声造影（CEUS）对≤2cm病灶敏感度达85%以上。-病理诊断：超声/CT引导下穿刺活检为金标准，需满足“肝组织学查见HCC细胞”或“细胞学查见恶性特征明确的异型细胞”。2.治疗原则-极早期/早期（BCLC0/A期）：优先手术切除（R0切除率需≥90%），符合米兰标准（单个≤5cm或≤3个且最大≤3cm）者可选择肝移植；无法手术者行射频消融（RFA）或微波消融（MWA），消融范围需覆盖肿瘤边缘0.5-1cm。-中期（BCLCB期）：经导管动脉化疗栓塞（TACE）为一线方案，推荐超选择性插管至肿瘤滋养动脉，碘油沉积需覆盖肿瘤90%以上；联合阿帕替尼或仑伐替尼可提高客观缓解率（ORR）至40%-50%。-晚期（BCLCC期）：免疫联合靶向为核心方案（如帕博利珠单抗+仑伐替尼），ORR可达30%以上；合并门脉主干癌栓者可尝试放射治疗（SBRT）联合系统治疗。-终末期（BCLCD期）：以支持治疗为主，重点控制疼痛、腹水及肝性脑病，改善生活质量。3.手术操作规范（以腹腔镜肝切除为例）-入路选择：左半肝/左外叶切除采用经腹直肌切口或肋缘下切口，右半肝切除建议右侧抬高30°，取脐上、剑突下及右锁骨中线穿刺孔；中央型肝癌（Ⅱ-Ⅳ段）推荐前入路，先离断肝周韧带，暴露肝中静脉。-肝门解剖：Glisson鞘横断法（hilarplateapproach）优先，分离肝动脉、门静脉分支并结扎，减少入肝血流；需阻断肝门时，Pringle法单次阻断≤20分钟，间隔5分钟再阻断。-肝实质离断：使用超声刀联合Ligasure，沿预切线（距肿瘤1-2cm）离断，较大血管（直径≥3mm）需钛夹或生物夹夹闭，肝静脉分支用直线切割闭合器处理；切缘需送冰冻病理，确保R0切除。二、胆道疾病诊疗规范（一）胆囊结石合并胆囊炎1.诊断要点-典型症状：右上腹绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，Murphy征阳性；-影像学：腹部超声见胆囊内强回声伴声影，胆囊壁增厚（≥4mm）或毛糙；-实验室：白细胞计数升高（>10×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）>50mg/L提示急性炎症。2.治疗原则-无症状胆囊结石：观察随访（每6-12个月超声），合并糖尿病、胆囊壁钙化（瓷化胆囊）或结石直径≥3cm者建议手术。-有症状或并发症（急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎）：腹腔镜胆囊切除术（LC）为金标准，急性期（发作≤72小时）首选急诊LC，超过72小时或局部粘连严重者可先保守治疗（抗生素+解痉），6-8周后择期手术。3.LC操作关键-Calot三角解剖：采用“由下往上”或“由上往下”法，先暴露胆囊壶腹部与胆囊管交界，确认“三管一壶腹”（胆囊管、肝总管、胆总管与十二指肠壶腹）关系，避免胆管损伤；-胆囊动脉处理：辨明“胆囊动脉-肝右动脉”关系，双钛夹或生物夹夹闭近心端，远心端单夹；-胆囊床处理：电凝或氩气刀止血，渗血明显者可覆盖生物胶或止血纱；-中转开腹指征：Calot三角解剖不清、大出血（>300mL）、胆管损伤可能，中转率需控制在5%以内。（二）肝外胆管结石1.诊断与评估-临床表现：腹痛（剑突下绞痛）、黄疸（直接胆红素升高为主）、发热（Charcot三联征）；-影像学：首选MRCP（胆管显影率95%），ERCP可同时取石（治疗性）；超声对肝外胆管下段结石敏感度仅60%，需结合其他检查；-肝功能：ALP、GGT升高（>2倍正常值），ALT/AST轻中度升高（<5倍）提示胆管梗阻。2.治疗策略-胆总管结石（直径≤1.5cm）：首选ERCP取石（EST+网篮取石），需放置鼻胆管引流（ENBD）2-3天，术后24小时复查血淀粉酶（预防胰腺炎）；-胆总管结石（直径>1.5cm或合并胆管狭窄）：腹腔镜胆总管切开取石（LCBDE）+T管引流，T管需保留4-6周，经T管造影确认无残石后拔管；-合并胆囊结石：同期行LC+LCBDE，避免二期手术；-残余结石处理：术后6周可行胆道镜经T管窦道取石，成功率>90%。三、肝门部胆管癌（Klatskin瘤）诊疗规范（一）诊断与分期-诊断：CA19-9升高（>1000U/mL提示进展期），MRCP显示肝门部胆管狭窄/中断，近端胆管扩张（“软藤征”）；超声内镜（EUS）穿刺活检阳性率70%-80%；-Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型（肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部）；Ⅱ型（侵犯汇合部，未累及左右肝管；Ⅲa/Ⅲb型（侵犯右/左肝管；Ⅳ型（侵犯双侧肝管）。（二）外科治疗-手术切除：仅适用于Ⅰ-Ⅲ型（Ⅳ型切除率<10%），需联合肝切除（如左半肝/右半肝切除）+区域淋巴结清扫（肝十二指肠韧带淋巴结），R0切除率需≥60%；-关键操作：-肝门部解剖：先离断肝动脉、门静脉分支（保留健侧血供），再离断胆管（切缘需送冰冻，确保阴性）；-胆肠吻合：采用Roux-en-Y空肠吻合，吻合口直径≥1.5cm，可吸收线（4-0/5-0）单层外翻缝合；-无法切除者：首选经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或内镜下胆管支架（金属支架优于塑料支架），联合吉西他滨+顺铂化疗（中位生存期8-12个月）。四、围手术期管理与并发症防控（一）术前评估与准备-肝功能评估：Child-Pugh分级（A级：5-6分，可耐受大手术；B级：7-9分，需优化（补充白蛋白、纠正凝血）；C级：≥10分，禁忌手术）；-营养支持：术前1周启动，血清前白蛋白<150mg/L者需肠内营养（短肽型）+静脉补充；-肠道准备：术前1天口服聚乙二醇电解质散（2-3L），不常规使用抗生素（仅高危者术前30分钟静滴头孢呋辛）。（二）术后监测与处理-生命体征：术后24小时内每小时监测血压、心率、血氧，中心静脉压（CVP）维持8-12cmH₂O；-引流管理：腹腔引流液>200mL/天或呈血性（血红蛋白>20g/L）提示出血，需查凝血功能（PT/APTT）、血小板，必要时介入栓塞或手术止血；-胆瘘防控：术后引流液胆红素>2倍血清值可诊断，小量（<200mL/天）保守治疗（保持引流通畅），大量需ERCP放置胆管支架；-肝功能维护：术后3天内监测ALT/AST（>5倍需护肝治疗，如异甘草酸镁）、总胆红素（>34μmol/L需警惕胆汁淤积）。（三）快速康复（ERAS）实施-术前：缩短禁饮禁食时间（术前2小时饮清液，术前6小时禁食固体）；-术中：保温（维持体温≥36℃）、减少输液（晶体液≤2000mL）；-术后：术后6小时进水，12小时进流质，24小时下床活动；-镇痛：多模式镇痛（NSAIDs+阿片类），避免单用阿片类导致肠麻痹。五、随访与长期管理（一）肝癌术后随访-每3个月查AFP、腹部超声；-每6个月行增强CT/MRI（普美显MRI对微小复发灶敏感度更高）；-术后1年无复发者，延长至每6个月随访1次，持续5年。（二）胆囊切除术后随访-术后1个月评估消化功能（是否腹泻、脂肪泻），补充胰酶制剂（如胰酶肠溶胶囊）；-每年查腹部超声（警惕胆总管结石或肝内胆管结石）。（三）肝移植术后随访-术后1-3个月：每周查免疫抑制剂浓度（他克莫司血药浓度8-12ng/mL）、肝功能；-3-6个月：每2周查1次；-