《骨科诊疗指南及操作规范(2025版)》

《骨科诊疗指南及操作规范(2025版)》一、创伤骨科诊疗规范创伤骨科以骨折、脱位及合并软组织损伤为核心，需遵循"评估-干预-康复"的全周期管理原则，强调精准评估与个体化治疗。（一）骨折评估规范1.多模态评估体系：-临床评估：重点记录疼痛部位、肿胀程度、皮肤完整性（Gustilo分型）、神经血管功能（远端动脉搏动、感觉/运动功能）及肢体短缩/旋转畸形。-影像学评估：急诊首诊需完成正侧位X线（覆盖邻近关节），复杂骨折（如关节内骨折、骨盆骨折）需行CT三维重建；怀疑韧带损伤或隐匿性骨折（如股骨颈不全骨折）应加做MRI。-软组织损伤分级：依据Gustilo-Anderson标准，Ⅰ型（伤口＜1cm，清洁）、Ⅱ型（伤口1-10cm，无广泛软组织损伤）、Ⅲ型（伤口＞10cm，伴血管/神经损伤或污染严重），指导手术时机与清创策略。2.复位与固定原则：-闭合复位：适用于稳定性骨折（如横行骨折）或软组织条件差的开放性骨折（需优先外固定），需在C臂机透视下确认对线（成角＜5°）、对位（皮质接触＞50%）、旋转（双侧对比无差异）。-切开复位内固定：指征包括关节内骨折（需解剖复位）、不稳定骨折（螺旋形、粉碎性）、合并神经血管损伤需探查者。内固定选择遵循AO原则：长骨干骨折优先髓内钉（如股骨干骨折），干骺端骨折选用锁定钢板（如胫骨平台骨折），避免广泛剥离骨膜。-外固定架：用于严重开放性骨折（GustiloⅢ型）、软组织肿胀明显需"损伤控制"的患者，需确保针道距骨折端5cm以上，针体与骨干垂直，术后定期调整张力。（二）围手术期管理1.镇痛方案：采用多模式镇痛（MMAP），术前2小时口服塞来昔布200mg，术中局部浸润罗哌卡因（0.2%，20-30ml），术后联合帕瑞昔布（40mgq12h）与阿片类药物（如羟考酮5mgq6h），避免单一药物过量。2.抗凝策略：髋/膝关节周围骨折术后使用低分子肝素（4000IUqd），至术后14天；骨盆/下肢长骨骨折合并高风险因素（D-二聚体＞5μg/ml、卧床＞72小时）延长至28天，监测INR（目标1.8-2.5）。3.康复路径：术后24小时开始踝泵运动（50次/组，3组/日），3-5天逐步过渡到肌肉等长收缩（股四头肌、腓肠肌），2周后根据骨折稳定性启动关节被动活动（CPM机辅助，角度＜90°），6周后X线确认骨痂形成可部分负重（10-20kg）。二、关节外科诊疗规范关节外科以终末期关节疾病（骨关节炎、类风湿关节炎）及运动损伤为主要治疗对象，聚焦人工关节置换与翻修技术的精准化。（一）人工关节置换术1.手术指征：-疼痛：静息痛或夜间痛，VAS评分＞6分；-功能障碍：关节活动度（ROM）＜90°（髋）或＜100°（膝），无法完成日常活动（如上下楼梯）；-影像学：X线显示关节间隙消失、骨赘形成、软骨下骨硬化或囊性变（Kellgren-LawrenceⅣ级）；-保守治疗无效：经6个月以上药物（NSAIDs）、关节腔注射（玻璃酸钠）及康复治疗无改善。2.术中操作要点：-假体选择：年轻患者（＜65岁）优先陶对陶界面（减少磨损），老年患者（＞75岁）选用金属对聚乙烯（降低成本）；膝置换根据力线选择后稳定型（PS）或后交叉韧带保留型（CR）假体。-截骨精度：髋置换需确保髋臼外展角40°±10°、前倾角15°±5°（三维导航辅助下误差＜2°）；膝置换力线调整目标：下肢机械轴通过胫骨平台中心（±3°）。-软组织平衡：髋置换需恢复双下肢等长（误差＜5mm），膝置换需保证伸膝位间隙（5-7mm）与屈膝90°间隙（7-9mm）相等，通过松解内侧副韧带（MCL）或外侧支持带实现。3.术后管理：-感染预防：术前30分钟静滴头孢唑林2g（过敏者用克林霉素600mg），术后24小时内停药；监测CRP（术后3天＜10mg/L）、血沉（ESR＜30mm/h），异常者加做关节液培养。-血栓预防：低分子肝素（4000IUqd）联合间歇性气压泵（IPC），持续至术后14天；髋置换延长至28天（Caprini评分≥5分）。-康复计划：术后6小时坐起，24小时扶拐站立；膝置换术后48小时开始CPM机训练（起始角度0°-30°，每日增加10°），2周后ROM需达90°；髋置换避免内收＜45°、屈曲＞90°，3个月后逐步恢复正常活动。（二）关节翻修术1.评估要点：明确翻修原因（感染、松动、磨损、骨折），通过X线（透亮线＞2mm）、CT（骨缺损分型PaproskyⅠ-Ⅲ）、MRI（排除感染）及关节液白细胞计数（＞1700/μl提示感染）综合判断。2.技术要点：-感染翻修：一期或二期置换（根据PJI评分），一期需彻底清创（使用万古霉素骨水泥spacer），二期间隔6-8周，复查CRP/ESR正常后再置换。-骨缺损处理：PaproskyⅠ型（少量骨缺损）使用打压植骨；Ⅱ型（节段性缺损）加用结构性植骨；Ⅲ型（严重缺损）需定制肿瘤假体或旋转铰链膝。三、脊柱外科诊疗规范脊柱外科涵盖退行性疾病、畸形及创伤，强调神经功能保护与生物力学重建。（一）退行性疾病（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症）1.手术指征：-神经功能进行性恶化（肌力＜3级、马尾综合征）；-严重疼痛（VAS＞7分）影响生活，保守治疗（脱水、神经营养、理疗）6周无效；-影像学显示椎间盘突出＞5mm、椎管矢状径＜10mm（腰椎）或＜13mm（颈椎）。2.微创技术规范：-椎间孔镜（PELD）：适用于单侧旁中央型突出，取侧卧位，工作通道与矢状面成25°-30°，镜下确认神经根走行后切除突出髓核，避免损伤硬膜囊（术中电生理监测）。-MIS-TLIF（微创经椎间孔腰椎融合）：采用肌间隙入路（Wiltse间隙），通道直径20mm，椎弓根螺钉置钉需三维导航（误差＜2mm），融合器选择与椎间隙高度匹配（通常10-14mm）。（二）脊柱畸形（特发性脊柱侧凸、退变性后凸）1.手术指征：青少年侧凸Cobb角＞45°（进展风险高）、成人侧凸＞50°伴腰背痛或神经症状、后凸角＞60°（影响心肺功能）。2.矫正原则：-青少年侧凸：优先后路椎弓根螺钉固定（T1-L5），融合节段需包括主弯上下各1个稳定椎（UIV/LIV），避免过度矫正（残留Cobb角＜25°）。-退变性后凸：需截骨（PSO或VCR）改善矢状位平衡（SVA＜5cm），截骨平面选择顶椎（通常L3-L4），植骨融合需使用结构性骨块（自体髂骨或同种异体骨）。四、运动医学诊疗规范运动医学聚焦软组织损伤（韧带、半月板、肩袖），强调精准诊断与功能修复。（一）膝关节韧带损伤（ACL、MCL）1.诊断标准：-ACL损伤：抽屉试验（+）、Lachman试验（+），MRI显示韧带连续性中断，关节镜下证实纤维束断裂。-MCL损伤：侧方应力试验（+）（屈膝30°时内侧疼痛/松弛），MRI显示韧带部分/完全撕裂。2.治疗策略：-ACL损伤：年轻患者（＜45岁）、运动需求高者（如运动员）需关节镜下重建（自体腘绳肌或髌腱移植物），移植物隧道定位：股骨隧道中心点位于外侧髁10点（左膝）或2点（右膝），胫骨隧道位于平台前内侧1/3。-MCL损伤：Ⅰ-Ⅱ度（部分撕裂）保守治疗（支具固定3周，ROM0°-90°），Ⅲ度（完全撕裂）合并ACL损伤需手术修复（锚钉固定）。（二）肩袖损伤1.评估要点：Jobe试验（+）、落臂试验（+），MRI显示肌腱信号增高或全层撕裂（厚度＞50%），超声动态观察肌腱滑动（卡压征）。2.修复技术：关节镜下双排缝合（适用于小-中度撕裂）或桥接固定（适用于巨大撕裂），锚钉置入需距骨边缘3-5mm，张力调整至肩外展60°时无间隙，术后外展架固定4周，逐步开始被动前屈（0°-90°）。五、骨质疏松性骨折管理骨质疏松性骨折（髋部、椎体、桡骨远端）需兼顾骨折固定与抗骨松治疗，降低再骨折风险。（一）评估与风险分层1.骨密度检测：髋部或腰椎T值＜-2.5（DXA），或脆性骨折史（WHOFRAX评分10年主要骨折风险＞20%）。2.分型处理：-髋部骨折（股骨颈/转子间）：股骨颈骨折（GardenⅢ-Ⅳ型）首选人工股骨头置换（＞70岁）或空心钉固定（＜65岁）；转子间骨折（EvansⅡ-Ⅳ型）选用PFNA（防旋股骨近端髓内钉），避免DHS（滑动髋螺钉）因剪切力导致切割。-椎体压缩骨折（OVCF）：疼痛VAS＞6分、椎体高度丢失＞30%或后凸角＞20°，行PKP（经皮椎体后凸成形术），骨水泥注入量胸椎3-4ml、腰椎4-6ml，避免渗漏（术中C臂侧位监测）。（二）抗骨松治疗1.基础治疗：钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d），监测25-OH-D水平（目标＞30ng/ml）。2.药物干预：-初始治疗：双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mgqw）或地舒单抗（60mgq6m），降低椎体骨折风险50%-70%；-严重骨质疏松（T＜-3.5或多次骨折）：特立帕肽（20μgqd），疗程≤24个月，促进骨形成。六、质量控制与安全管理1.围手术期感染控制：术前备皮采用剪毛（避免剃刀），手术室空气洁净度≥1000级，术中使用层流设备，手术时间＞3小时追加抗生素（头孢唑林1g）。2.并发症处理：-假体周围感染（PJI）：按MSIS标准诊断（≥2项主要标准或≥4项次要标准），治疗采