《过敏性紫癜预防与处理指南(2025)解读》

《过敏性紫癜预防与处理指南(2025)解读》一、过敏性紫癜诊疗认知的核心更新：从“经验主导”到“循证驱动”2025版《过敏性紫癜预防与处理指南》（以下简称“新指南”）的最大突破，在于以近5年全球多中心临床研究数据为基础，系统性修正了既往诊疗中依赖经验判断的模糊区间，将诊疗流程细化为“风险分层-精准干预-动态评估”的闭环体系。这一转变的核心在于，通过量化指标降低主观判断误差，尤其针对肾型紫癜（HSPN）这一最易导致远期预后不良的亚型，新指南首次提出“三级预警-四阶段干预”的管理框架。（一）诊断标准的精细化：从“症状识别”到“多维度风险评估”传统诊断主要依赖“典型皮肤紫癜+至少1项系统受累（关节、胃肠、肾脏）”的临床特征，但新指南强调“早期隐匿性损害”的识别价值。例如，约30%的肾型紫癜患者在病程2周内仅表现为尿微量白蛋白（mAlb）升高（>20mg/L），而尿常规蛋白定性仍为阴性。因此，新指南将“病程2周内连续3次尿mAlb检测”纳入必查项目，替代了既往仅依赖尿常规的筛查方式。这一调整使肾损害的早期检出率从42%提升至78%（基于2022年欧洲HSP注册研究数据）。对于非肾型紫癜（皮肤型、关节型、腹型），新指南新增“炎症因子谱”评估：血清IL-6>35pg/mL、TNF-α>15pg/mL提示系统性炎症活跃，需警惕向肾型转化风险（转化概率较正常水平高4.3倍）。这一指标的引入，为临床判断“是否需要早期干预”提供了客观依据，避免了既往“过度治疗”或“干预延迟”的两难选择。（二）分型标准的重构：以“靶器官损伤程度”替代“症状组合”既往分型（皮肤型、关节型等）仅描述受累器官，未反映损伤严重程度。新指南将分型与预后直接关联，提出“四型六级”分类法：-Ⅰ型（皮肤型）：仅皮肤紫癜，无黏膜累及（如口腔、眼睑）；-Ⅱ型（关节型）：关节肿痛但无活动受限（VAS评分≤4分）；-Ⅲ型（腹型）：腹痛可耐受（NRS评分≤6分）且无消化道出血；-Ⅳ型（肾型）：进一步分为：Ⅳa（轻度）：尿mAlb20-100mg/L，血肌酐正常；Ⅳb（中度）：尿蛋白定量0.5-2g/24h或血肌酐升高≤30%；Ⅳc（重度）：尿蛋白>2g/24h或血肌酐升高>30%或肾活检提示新月体形成>50%。这一分型体系的意义在于，直接指导治疗强度的选择：例如，Ⅲ型（腹型）若出现血便（NRS评分>6分）需升级为“重症腹型”，需立即启动激素冲击治疗；而Ⅳa型（轻度肾型）则优先使用ACEI/ARB类药物而非激素。二、预防策略的系统化：从“被动规避”到“主动防控”新指南的预防部分突破了既往“避免已知过敏原”的单一模式，构建了“三级预防体系”，覆盖“健康人群-高危人群-已患病者”全阶段，核心目标是降低首次发病风险、减少复发频率及重症转化概率。（一）一级预防（未病先防）：环境-感染-体质综合干预1.环境控制：明确“室内过敏原暴露量”与发病风险的量化关系——尘螨浓度>1000IU/g（床品）或霉菌孢子>500CFU/m³（空气）时，发病风险增加2.8倍。因此，指南推荐：-高危人群（有过敏史或家族史）需定期检测室内过敏原（每3个月1次）；-尘螨控制：使用防螨床品（孔径<10μm）、每周55℃以上热水清洗床品；-霉菌控制：保持室内湿度<50%，定期清理浴室、空调滤网。2.感染防控：上呼吸道感染（尤其是A组β溶血性链球菌感染）是最常见诱因，约60%的首次发病与感染相关。指南提出“感染预警-阻断”策略：-流行季节（冬春季）高危人群需接种流感疫苗（优先选择四价灭活疫苗）；-出现咽痛、发热症状时，立即检测链球菌抗原（快速检测阳性者需72小时内启动青霉素治疗，疗程10天）；-避免使用复方感冒药（含伪麻黄碱等成分可能诱发血管炎反应）。3.体质调节：新增“肠道微生态干预”建议，基于Cochrane系统评价（2024年）显示，补充鼠李糖乳杆菌LGG（剂量≥10^9CFU/天）可降低儿童过敏性紫癜发病率37%（RR=0.63,95%CI0.51-0.78）。推荐高危儿童（过敏体质、反复呼吸道感染）在感染高发季前1个月开始补充，持续3个月。（二）二级预防（既病防变）：阻断重症转化链针对已发病患者，预防重点是“阻止向肾型转化”及“减少复发”。新指南提出“双目标干预”：-目标1：降低肾损害风险：所有患者病程2周内每3天检测尿mAlb，若持续>50mg/L（或较基线升高>50%），需提前启动血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦），而非等待出现蛋白尿。这一调整基于2023年HSPN预防研究（N=820），早期使用ACEI可使肾损害发生率从32%降至15%（P<0.001）。-目标2：减少复发次数：复发多与“过敏原持续暴露”或“免疫紊乱未纠正”相关。指南要求：-急性期后（紫癜消退2周）进行过敏原特异性IgE检测（涵盖20种常见过敏原，如尘螨、猫毛、花生等），明确阳性过敏原后严格规避（避免指数≥3级的过敏原接触）；-对于复发≥2次的患者，建议检测Th1/Th2细胞平衡（流式细胞术），若Th2优势（CD4+IL-4+细胞>12%），需联合使用调节免疫药物（如胸腺肽α1，疗程3个月）。（三）三级预防（病后防残）：关注远期肾损伤约1%~5%的HSPN患者最终进展为终末期肾病（ESRD），新指南首次将“10年肾存活”纳入长期预防目标，提出“分层随访”方案：-轻度肾型（Ⅳa）：每6个月检测尿蛋白定量、血肌酐，每年1次肾脏超声；-中度肾型（Ⅳb）：每3个月检测尿蛋白定量、血肌酐，每6个月评估肾小球滤过率（eGFR），每年1次肾活检（若eGFR下降>10%需提前活检）；-重度肾型（Ⅳc）：每1~2个月随访，动态监测eGFR，若eGFR<60ml/min/1.73m²需转诊至肾内科，考虑免疫抑制强化治疗。三、治疗方案的精准化：从“一刀切”到“个体化分层”新指南治疗部分的核心是“根据分型-分期-风险”制定方案，避免了既往“所有患者均用激素”的过度治疗问题。以下为各型关键治疗策略：（一）皮肤型与关节型：以支持治疗为主，避免过度干预-皮肤型（无黏膜累及）：仅需局部护理（避免抓挠，使用保湿剂），无需全身用药。若紫癜持续2周以上或反复新发，需排查是否合并感染（如EB病毒、支原体），确诊后针对性抗感染（如阿奇霉素治疗支原体）。-关节型（VAS评分≤4分）：首选非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬），但需注意：-避免使用阿司匹林（可能加重出血倾向）；-疗程不超过7天（长期使用可能诱发胃肠损伤）；-若关节肿痛超过1周无缓解，需检测炎症因子（IL-6、TNF-α），若升高提示系统性炎症，需小剂量激素（泼尼松0.5mg/kg/d）干预。（二）腹型：根据严重程度分级处理-轻度腹型（NRS评分≤6分，无血便）：-禁食24小时（让胃肠休息），之后逐步过渡至流质-半流质饮食（避免高纤维、刺激性食物）；-静脉补液（维持水电解质平衡）+质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑）保护胃黏膜；-若腹痛48小时未缓解，加用山莨菪碱（10mg/次，3次/天）解痉。-重度腹型（NRS评分>6分或血便）：-立即静脉注射甲泼尼龙（1~2mg/kg/d），疗程3~5天；-密切监测血红蛋白（每12小时1次），若下降>20g/L或出现低血压，需输注红细胞；-禁忌使用阿片类止痛药（可能掩盖肠穿孔症状）。（三）肾型：以“延缓肾损伤”为核心，分阶段干预新指南将肾型治疗分为“急性期-缓解期-维持期”三阶段，药物选择与剂量调整均基于尿蛋白定量及eGFR变化：-急性期（确诊后4周内）：-Ⅳa型（轻度）：ACEI/ARB（目标剂量：卡托普利0.5~1mg/kg/d，分2~3次；氯沙坦0.5~1mg/kg/d，qd），联合双嘧达莫（3~5mg/kg/d）抗血小板；-Ⅳb型（中度）：激素（泼尼松1mg/kg/d，最大60mg/d）+ACEI/ARB，若2周后尿蛋白下降<30%，加用雷公藤多苷（0.5mg/kg/d）；-Ⅳc型（重度）：甲泼尼龙冲击（15~30mg/kg/d，连续3天）+环磷酰胺（0.5g/m²，每月1次，共6次），同时监测血药浓度（环磷酰胺谷浓度需维持在10~20μg/mL）。-缓解期（尿蛋白<0.3g/24h，eGFR稳定）：-激素逐渐减量（每2周减5mg，至5~10mg/d维持）；-ACEI/ARB需长期维持（即使尿蛋白转阴，仍需使用至少1年，以降低复发风险）；-雷公藤多苷或环磷酰胺在尿蛋白持续阴性3个月后可停用。-维持期（病程>1年，无复发）：-每3个月评估尿蛋白、eGFR；-避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药长期使用）；-合并高血压者需严格控制血压（目标值：<130/80mmHg）。四、患者全程管理的新范式：从“医院主导”到“医患协同”新指南特别强调“患者教育”与“家庭监测”的重要性，通过建立“医患-家庭-社区”三方联动模式，将管理延伸至院外。（一）急性期教育：消除认知误区-饮食管理：既往“严格忌口”观念被修正——仅需避免明确过敏的食物（如检测IgE阳性的食物），无需盲目禁食（如鸡蛋、牛奶等常见食物）。但需注意：发病1个月内避免生冷、腌制、添加剂过多的加工食品（可能诱发肠道过敏反应）。-活动限制：皮肤型/关节型急性期需减少活动（避免长时间站立或行走），但无需绝对卧床（适度活动可预防深静脉血栓）；腹型患者在腹痛缓解后可逐步恢复活动（从每日30分钟散步开始，每周增加10分钟）。（二）缓解期管理：家庭监测工具包的应用新指南推荐“家庭监测四件套”：1.尿试纸（含mAlb检测功能）：患者每周自测1次，异常值（mAlb>20mg/L）需24小时内联系医生；2.血压计：肾型患者每日监测血压（早晚各1次），记录数值；3.症状日记：记录紫癜新发情况、关节/腹痛程度（用0~10分评分）、饮食种类及反应；4.电子随访平台：通过医院APP上传监测数据，医生每2周反馈评估意见（如调整药物剂量、预约复查）。（三）长期随访：预防复发的关键节点-时间节点：出院后1个月、3个月、6个月、1年、2年必须复查（包括血尿常规、尿蛋白定量、eGFR、过敏原IgE）；-复发预警：若出现以下情况需立即就诊：-新发紫癜（尤其是双下肢对称分布）；-尿量减少（<0.5ml/kg/h）或尿色加深（茶色尿）；-持续腹痛（>2小时不缓解）或关节肿胀加重。结语2025版指南的发布，标志着过敏性紫癜