《甲状腺外科诊疗指南及操作规范(2025版)》

《甲状腺外科诊疗指南及操作规范(2025版)》一、甲状腺疾病分型与流行病学特征甲状腺疾病是内分泌系统最常见的外科疾病之一，根据病理类型与功能状态可分为四大类：1.甲状腺良性疾病：包括结节性甲状腺肿（占甲状腺结节的80%-85%）、甲状腺腺瘤（约5%-10%）、自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎，发病率约1.5%-2%）；2.甲状腺功能亢进：以Graves病为主（占甲亢的80%-85%），其次为多结节性毒性甲状腺肿（约10%-15%）；3.甲状腺恶性肿瘤：分化型甲状腺癌（DTC，占90%以上，包括乳头状癌PTC、滤泡状癌FTC）、髓样癌（MTC，约2%-4%）、未分化癌（ATC，<2%）；4.其他特殊类型：如甲状腺结核、肉芽肿性甲状腺炎（亚甲炎）等。流行病学数据显示，我国甲状腺疾病发病率呈逐年上升趋势，女性发病率为男性的3-5倍，高发年龄为30-50岁。甲状腺癌发病率年增长率约20%，其中PTC占比超过85%，但死亡率保持稳定（约0.5/10万），提示早期诊断与规范治疗显著改善预后。二、术前评估与诊断流程术前评估需遵循“功能-结构-病理”三维评估原则，核心目标是明确病变性质（良恶性）、功能状态（是否亢进/减退）及手术可行性（解剖结构、合并症风险）。（一）病史与体格检查1.病史采集：重点关注结节生长速度（短期内增大提示恶性可能）、伴随症状（声音嘶哑、吞咽困难提示神经/食管侵犯）、既往放疗史（头颈部放疗增加DTC风险）、家族史（MTC需筛查RET基因突变，PTC家族史增加1.5-2倍风险）；2.体格检查：触诊甲状腺大小、结节数目（多结节倾向良性，单结节恶性风险稍高）、活动度（固定提示侵犯）、质地（硬韧需警惕恶性）；颈部淋巴结触诊（同侧II-IV区肿大淋巴结需超声确认）。（二）辅助检查规范1.甲状腺功能检测：必查项目包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）；自身抗体（TgAb、TPOAb）用于鉴别自身免疫性甲状腺炎；2.超声检查：首选影像学检查，需遵循TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）5类分级标准：-TI-RADS1-2类：良性（恶性风险0%），观察；-TI-RADS3类：可能良性（风险<5%），6-12个月复查；-TI-RADS4类（4a/4b/4c）：可疑恶性（风险5%-85%），需细针穿刺活检（FNA）；-TI-RADS5类：高度可疑恶性（风险>85%），直接手术或FNA确诊；超声需重点描述：结节边界（不清）、形态（不规则）、回声（低/极低）、钙化（微钙化）、血流（内部丰富血流）、淋巴结转移征象（皮质增厚、淋巴门消失、微钙化）。3.细针穿刺活检（FNA）：-适应症：TI-RADS4-5类结节（直径≥1cm）；TI-RADS3类但直径≥2cm或有高危因素（如家族史、放疗史）；-操作规范：超声引导下（US-FNA），3-4针取材，每针10-15次提插，标本需送细胞病理（Bethesda分级系统）及分子检测（BRAFV600E、RET/PTC、RAS等基因突变，用于BethesdaIII/IV类（意义不明确/滤泡性肿瘤）的辅助诊断）；-诊断效能：敏感性85%-90%，特异性95%-98%，假阴性率<5%（与取材质量相关）。4.影像学补充检查：-CT/MRI：用于评估肿瘤外侵（气管、食管、喉返神经）、纵隔淋巴结转移（VII区）或超声难以显示的深部淋巴结；增强CT需注意碘过敏风险；-核素扫描（99mTc或131I）：用于鉴别功能性结节（热结节多为良性，冷结节恶性风险稍高），但不推荐作为常规检查。（三）手术禁忌症评估绝对禁忌：严重心肺功能不全（如心功能IV级、COPD急性发作期）、未控制的凝血功能障碍（INR>1.5或PLT<50×109/L）、未控制的甲亢（需先予抗甲状腺药物或碘剂控制）；相对禁忌：高龄（>80岁）、合并糖尿病（HbA1c>8%需调整血糖）、妊娠早期（1-3月，优先观察；中晚期可手术）。三、手术操作核心规范手术是甲状腺良恶性疾病的主要治疗手段，需严格遵循“精准切除、功能保护、肿瘤根治”原则。（一）术式选择标准1.良性疾病：-单侧结节：患侧腺叶+峡部切除（避免单纯结节剜除，减少残留复发风险）；-双侧结节：近全切除（保留背侧1-2g正常腺体）或全切除（适用于结节弥漫性分布、反复复发者）；-甲亢（Graves病）：全/近全切除（控制甲亢复发率<5%，优于次全切除的10%-15%）。2.甲状腺癌：-DTC（PTC/FTC）：-低危（肿瘤≤4cm、无腺外侵犯、无淋巴结/远处转移）：患侧腺叶+峡部切除（肿瘤≤1cm且无高危因素可考虑）；-高危（多灶、腺外侵犯、淋巴结转移、远处转移、TSH受体阳性）：全甲状腺切除；-MTC：无论大小，推荐全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫（C区，VI区）；-ATC：仅在肿瘤局限、可完整切除时行姑息性手术（改善气道梗阻），否则以放化疗为主。（二）关键操作技术1.喉返神经（RLN）保护：-显露原则：全程显露（从入喉处至锁骨下动脉水平），避免“盲目分离”；-辅助技术：神经监测（IONM）用于高危病例（如二次手术、侵犯性肿瘤），监测阈值为波幅下降>50%提示损伤风险；-损伤预防：避免电刀热损伤（距离神经≥2mm）、过度牵拉（张力<50g）、误扎（结扎前确认神经走行）。2.甲状旁腺（PG）保护：-原位保留：识别PG（黄褐色、粟粒状，血供丰富），保护其营养血管（避免电凝烧灼）；-自体移植：无法原位保留时（如血供破坏、误切），将PG剪碎后种植于胸锁乳突肌内（每片<1mm3）；-监测：术中快速检测PTH（iPTH），若术后20分钟iPTH<术前50%提示PG功能受损，需术后补钙。3.淋巴结清扫规范：-中央区（VI区）：上界甲状软骨，下界胸骨切迹，外侧界颈动脉鞘，包含气管前、气管旁、喉前淋巴结；-侧颈区（II-IV区）：II区（颌下腺下极至二腹肌后腹）、III区（舌骨至环状软骨）、IV区（环状软骨至锁骨上）；-清扫原则：DTC合并中央区淋巴结转移（超声/病理证实）需行治疗性中央区清扫；侧颈清扫仅用于超声/临床证实的侧颈淋巴结转移（cN1b）。（三）止血与闭合技术-推荐使用超声刀（频率55.5kHz）或结扎速血管闭合系统，减少热损伤；-创面彻底止血后放置引流管（14-16F硅胶管），经锁骨上小切口引出（避免皮下隧道过长）；-皮内缝合关闭切口（5-0可吸收线），减少瘢痕形成。四、术后管理与并发症处理术后管理重点在于早期识别并发症、维持甲状腺功能、预防肿瘤复发。（一）术后监护与常规处理1.生命体征监测：术后6小时内每30分钟监测血压、心率、血氧，警惕出血（表现为颈部肿胀、呼吸困难、引流液>100ml/小时）；2.引流管管理：术后24-48小时引流量<20ml可拔管，拔管前超声确认无积液；3.饮食管理：术后6小时可进温凉流质（避免过热诱发血管扩张），24小时后过渡至软食。（二）常见并发症处理1.术后出血（发生率1%-2%）：-表现：颈部迅速肿胀、皮下瘀斑、呼吸困难；-处理：立即拆除缝线开放切口，清除血肿后止血（电凝或缝扎），必要时气管插管；-预防：术中彻底止血，避免咳嗽/呕吐（予镇咳、止吐药物）。2.喉返神经损伤（暂时性3%-5%，永久性<1%）：-表现：声音嘶哑（单侧）、饮水呛咳（双侧可致窒息）；-处理：暂时性损伤予神经营养药物（甲钴胺0.5mgtid）、语言训练，3-6个月恢复；永久性损伤需行声带注射或神经吻合术；-预防：术中全程显露RLN，避免过度牵拉。3.甲状旁腺功能减退（暂时性10%-20%，永久性<1%）：-表现：手足麻木、抽搐（血钙<2.0mmol/L）；-处理：轻度（仅麻木）口服碳酸钙D3（1-2gtid）；中重度（抽搐）静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml，维持血钙2.0-2.2mmol/L；-预防：术中保护PG血供，自体移植PG数目≥2枚。（三）内分泌治疗与放射性碘（RAI）治疗1.甲状腺激素替代：-良性疾病/低危DTC：目标TSH0.5-2.0mIU/L（维持正常代谢）；-中高危DTC：TSH抑制至0.1-0.5mIU/L（降低复发风险）；高危（远处转移）抑制至<0.1mIU/L；-药物选择：左甲状腺素钠（L-T4），起始剂量50-100μg/d，根据TSH调整（每4-6周复查）。2.RAI治疗指征：-DTC高危患者（肿瘤>4cm、腺外侵犯、淋巴结转移>5枚、远处转移）；-清甲治疗（全甲状腺切除后，残留甲状腺组织摄取131I）；-剂量：清甲30-100mCi，清灶（转移灶）100-200mCi（需核医学科评估）。五、随访与长期管理随访目的是监测肿瘤复发、评估甲状腺功能、调整治疗方案，需建立个体化随访计划。（一）随访时间与内容-术后1个月：评估切口愈合、声带功能（喉镜检查）、血钙（排除永久性甲旁减）、TSH+FT4（调整L-T4剂量）；-术后3-6个月：颈部超声（筛查复发/淋巴结转移）、Tg（甲状腺球蛋白，全切除者需测TgAb，若TgAb阴性，Tg<1ng/ml为低复发风险）；-术后1年：胸部CT（筛查肺转移，高危患者）、颈部MRI（怀疑局部复发）；-之后每年：重复超声、TSH+Tg（DTC患者），终身随访。（二）复发预警与处理-超声提示可疑淋巴结（短径>8mm、微钙化、血流异常）：需US-FNA+Tg检测（穿刺液Tg>10ng/ml提示转移）；-血清Tg持续升高（>2ng/ml）：需行18F-FDGPET-CT（寻找转移灶）；-复发灶处理：手术切除（可切除者）、RAI治疗（摄碘转移灶）、靶向治疗（如仑伐替尼用于RAI抵抗的DTC）。六、多学科协作（MDT）与患者教育1.MDT模式：由甲状腺外科、内分泌科、核医学科、病理科、放疗科组成，针对