《老年病科临床诊疗指南(2025版)》

《老年病科临床诊疗指南(2025版)》一、老年病诊疗核心原则老年患者因其生理功能衰退、多器官系统受累、共病复杂及药物代谢异常等特点，诊疗需突破单一疾病管理模式，遵循“全人评估-功能导向-动态调整”的核心逻辑。1.1全人评估优先老年综合评估（CGA）是诊疗起点，涵盖健康状态（疾病诊断、实验室指标）、功能状态（日常生活能力ADL、工具性日常生活能力IADL）、认知状态（MMSE/MoCA量表）、心理状态（GDS抑郁量表）、社会支持（家庭照护能力、经济条件）及环境安全（居家跌倒风险）六大维度。需特别关注“老年综合征”（如跌倒、衰弱、认知障碍、营养不良）的早期识别，此类问题常为多因素叠加结果，单一疾病治疗难以改善。例如，主诉“反复头晕”的患者，可能合并体位性低血压（药物相关）、前庭功能减退（老化）、贫血（慢性疾病性）及焦虑（心理因素），需通过CGA明确主因与诱因。1.2功能维护为目标区别于年轻患者的“治愈”导向，老年诊疗更强调“功能维持”。评估终点不仅是实验室指标达标（如血糖、血压），更需关注患者能否独立完成进餐、如厕、行走等基础活动（ADL评分≥6分）及参与社会活动的能力（IADL评分≥8分）。例如，85岁合并糖尿病、冠心病的患者，空腹血糖控制目标可放宽至7-8mmol/L（避免低血糖导致跌倒），同时优先保障其每日30分钟户外行走能力（降低肌少症风险）。1.3动态调整策略老年患者病情变化快，需建立“评估-干预-再评估”的循环机制。建议：①急性事件期（如感染、骨折）每3天复评；②稳定期每1-3个月复评；③药物调整后2周内监测不良反应（如电解质、肝肾功能）。例如，起始使用抗凝药物的房颤患者，需在1周内复查INR，同时观察有无皮肤瘀斑、黑便等出血迹象，若合并肾功能不全（eGFR＜30ml/min），需将达比加群剂量减半并缩短监测间隔。二、老年常见综合征诊疗规范老年综合征是老年病科区别于专科的核心诊疗内容，需系统干预而非对症处理。2.1跌倒评估要点：①病史采集（近1年跌倒次数、跌倒时活动状态、有无意识丧失）；②体格检查（肌力、平衡功能：闭目站立试验、步速测试）；③辅助检查（动态血压监测体位性低血压、24小时心电图捕捉心律失常）；④环境评估（居家照明、地面防滑、扶手设置）。干预措施：①分层管理：1年内≥2次跌倒或1次外伤跌倒为高风险，需多学科干预；②药物调整：减少或停用镇静催眠药（如地西泮）、长效降压药（如氨氯地平缓释片）、抗精神病药（如奥氮平）；③运动处方：每周3次平衡训练（如单腿站立30秒×5组）+抗阻训练（弹力带抬腿15次×3组）；④环境改造：卫生间安装扶手、卧室设置夜灯、移除地面电线；⑤心理支持：跌倒后焦虑可能加重平衡障碍，需联合心理科进行认知行为治疗。2.2衰弱诊断标准（FRAIL量表）：乏力（自觉活动耐力下降）、步速减慢（4米步速＞6秒）、体重下降（1年内＞5%）、活动量减少（每日活动时间＜30分钟）、握力降低（男性＜28kg，女性＜18kg）。满足3项及以上可诊断。干预核心：①营养支持：蛋白质摄入≥1.2g/kg/d（如60kg患者需72g/d，可通过乳清蛋白粉补充），维生素D水平维持30-50ng/ml（不足时口服骨化三醇0.25μgqd）；②运动干预：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走）+2次抗阻训练（如深蹲），避免久坐（每小时起身活动3分钟）；③病因排查：贫血（铁/叶酸缺乏）、甲状腺功能减退、慢性感染（如牙源性感染）是常见可逆因素，需针对性治疗。2.3认知障碍鉴别诊断：需区分阿尔茨海默病（AD，隐袭起病、记忆障碍为主）、血管性认知障碍（VaD，急性卒中后阶梯式进展）、路易体痴呆（LBD，波动性认知、视幻觉、帕金森症状）及药物性（如抗胆碱能药物：氯苯那敏、山莨菪碱）。干预原则：①非药物治疗优先：认知训练（数字排序、物品回忆）、音乐疗法（每日30分钟熟悉曲目）、环境简化（减少噪音、固定物品位置）；②药物治疗：AD患者可使用多奈哌齐（起始5mgqn，3个月后增至10mg），需监测心动过缓（心率＜55次/分需减量）；VaD患者重点控制血压（目标130-140/70-80mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；③照护者培训：教授沟通技巧（简短指令、正面鼓励）、防走失措施（佩戴定位手环）。2.4营养不良筛查工具：使用微型营养评估简表（MNA-SF），≤11分提示营养不良风险。干预方案：①饮食调整：少食多餐（每日5-6餐），优先选择高密度营养食物（如鸡蛋、鱼肉、坚果泥）；②口服营养补充（ONS）：每日额外补充200-400kcal（如全营养配方粉50g+温水200ml），建议两餐间服用；③病因治疗：食欲减退需排查抑郁（GDS量表）、口腔问题（龋齿、义齿不适）、消化系统疾病（胃炎、便秘）；④监测指标：每月测量体重、血清前白蛋白（目标＞150mg/L）、握力（反映肌肉量）。三、老年共病管理策略老年患者平均患6-8种慢性病，需避免“头痛医头”的专科化治疗，强调整合医疗。3.1共病优先级排序根据“对功能影响程度”和“急性风险”分层：①红色预警（24小时内可能危及生命）：急性冠脉综合征、肺栓塞、低血糖昏迷；②橙色重点（1周内可能加重功能损害）：未控制的心力衰竭（NYHAⅢ级）、中重度贫血（Hb＜80g/L）；③黄色观察（需长期管理）：稳定型高血压（140-150/80-90mmHg）、轻度骨关节炎。例如，80岁患者合并高血压、糖尿病、前列腺增生（排尿困难），近期频繁跌倒，此时优先处理前列腺增生（尿潴留可能诱发跌倒），其次调整降压药（避免体位性低血压），最后优化降糖方案（避免低血糖）。3.2冲突性治疗的平衡当不同疾病治疗目标矛盾时，需以患者整体利益为导向。典型场景：-高血压+体位性低血压：收缩压控制目标放宽至150mmHg（避免过度降压导致脑灌注不足），优先选择对体位影响小的药物（如坎地沙坦，而非哌唑嗪）；-房颤抗凝+消化道出血史：评估CHA₂DS₂-VASc评分（≥2分需抗凝）与HAS-BLED评分（≥3分需警惕出血），优选新型口服抗凝药（如阿哌沙班，出血风险低于华法林），同时根除幽门螺杆菌、使用PPI（泮托拉唑，避免与抗凝药相互作用）；-糖尿病+肾功能不全：糖化血红蛋白（HbA1c）目标调整为7.5-8.0%（避免低血糖），降糖药选择经肾排泄少的利格列汀（无需调整剂量）或达格列净（注意血容量不足）。3.3避免过度医疗老年患者器官储备下降，需严格评估有创检查/治疗的获益-风险比。例如：①85岁终末期肾病患者，不建议启动血液透析（生存获益＜6个月，且增加感染风险）；②肺功能FEV1＜30%的COPD患者，不建议肺癌手术（围术期死亡率＞30%）；③无症状的前列腺特异性抗原（PSA）升高（＜10ng/ml），75岁以上不建议前列腺穿刺（肿瘤进展缓慢，可能死于其他疾病）。四、老年药物治疗特殊规范老年人药代动力学（吸收减少、分布改变、代谢/排泄减慢）及药效学（敏感性增加）均显著异于年轻人群，需建立“最小有效剂量-最短疗程-最简化方案”的用药原则。4.1药物选择依据参考《中国老年人潜在不适当用药目录（2023年版）》，重点规避：①强抗胆碱能药物（如苯海拉明，可能诱发谵妄）；②长效苯二氮䓬类（如地西泮，增加跌倒风险）；③高风险降糖药（如格列本脲，易致低血糖）；④非甾体抗炎药（如布洛芬，增加消化道出血、肾功能损伤风险）。推荐使用“5A原则”：Ask（询问所有用药，包括中药、保健品）、Assess（评估药物必要性、相互作用）、Avoid（避免重复用药、PIM）、Adjust（调整剂量，如经肾排泄药物按eGFR计算）、Monitor（监测疗效及不良反应）。4.2剂量调整方法-按肾功能调整：eGFR30-60ml/min时，药物剂量减半；eGFR＜30ml/min时，剂量减至1/3-1/4（如左氧氟沙星，常规0.5gqd，调整后0.25gqod）；-按肝功能调整：Child-PughB级患者，经肝代谢药物（如华法林）需监测血药浓度；-起始剂量：遵循“半量法则”，即初始剂量为成人剂量的1/2，如美托洛尔缓释片，年轻患者起始47.5mgqd，老年患者起始23.75mgqd，2周后评估耐受情况再调整。4.3药物不良反应监测老年人不良反应表现不典型，需重点关注：①精神症状（谵妄可能由抗生素、抗帕金森药引起）；②跌倒（降压药、利尿剂导致电解质紊乱）；③便秘（阿片类、钙通道阻滞剂）；④肾功能损伤（造影剂、NSAIDs）。建议建立“药物-症状”日记，记录用药后3天内的异常表现（如头晕、食欲下降），每月由药师核对处方合理性。五、康复与长期照护衔接老年诊疗需从医院延伸至社区、家庭，重点在于功能维持与生活质量提升。5.1早期康复介入急性病恢复期（如脑卒中后48小时、髋部骨折术后24小时）即启动康复：①良肢位摆放（预防压疮、关节挛缩）；②被动关节活动（每日2次，每个关节活动10次）；③呼吸训练（腹式呼吸，每日3组×10次）。康复目标需与患者/家属共同制定，例如：“3个月内恢复独立行走”比“恢复至病前状态”更具可行性。5.2家庭照护支持①照护者培训：教授喂食技巧（头高位30°，小口喂食）、转移方法（使用移位滑板）、导尿管护理（每日清洁尿道口）；②辅助器具适配：根据ADL评分选择助行器（IADL6-8分用四脚杖，ADL4-5分用轮椅）；③远程监测：安装智能床垫（监测睡眠呼吸）、穿戴式设备（心率、步数），异常数据自动推送至家庭医生。5.3安宁疗护实施针对预期生存＜6个月的终末期患者（如晚期肿瘤、终末期心衰），重点转向症状控制与人文关怀：①疼痛管理：按三阶梯原则，首选口服缓释阿片类（如羟考酮缓释片），爆发痛时用即释片；②呼吸困难：小剂量吗啡（2.5mgq4h）、氧疗（维持SpO₂88-92%）；③心理支持：开展“生命回顾疗法”，帮助患者完成未竟心愿（如与子女和解、记录生平）；④家属照护：提供哀伤辅导，避免“过度抢救”（如无意义的胸外按压）。六、多学科团队协作机制老年病诊疗需打破科室壁垒，建立以患者为中心的多学科团队（MDT），成员包括老年科医师、护士、康复治疗师、临床药师、营养师、心理治疗师及社区医生。6.1团队分工-老年科医师：统筹诊疗计划，协调专科意见；-护士：执行护理操作（如静脉给药、伤口处理），观察病情变化；-康复治疗师：制定运动/作业治疗方案（如平衡训练、ADL训练）；-临床药师：审核处方（PIM筛查、药物相互作用），指导用药；-营养师：评估营养状态，制定饮食/ONS方案；-心理治疗师：干预焦虑/抑郁，改善照护者心理压力；-社区医生：落实居家随访，反馈功能变化。6.2协作流程①入院24小时内完成CGA，确定MDT讨论需求（如存在3个以上老年综合征或共病冲突）；②每周固定时间召开MDT会议（时长30-60分钟），汇报