《麻醉科诊疗指南及操作规范(2025版)》

《麻醉科诊疗指南及操作规范(2025版)》一、术前评估与准备规范术前评估是保障麻醉安全的核心环节，需遵循“全面、精准、个体化”原则，重点围绕患者全身状态、手术需求及麻醉风险展开。（一）全身状态评估1.一般情况：记录年龄、体重、BMI（目标范围18.5-24.9）、基础生命体征（BP≤160/100mmHg、HR50-100次/分、SpO2≥95%）。关注患者主诉（如活动后气促、夜间阵发性呼吸困难）及生活自理能力（Karnofsky评分≥60分可耐受常规麻醉）。2.器官功能评估：-心血管系统：常规行12导联ECG，对高血压（血压控制目标≤140/90mmHg）、冠心病（近期无心肌梗死，心肌酶谱正常）、心功能不全（NYHA分级≤Ⅲ级）患者，需完善心脏超声（LVEF≥40%）、NT-proBNP检测（<5000pg/mL）。-呼吸系统：吸烟史≥20包年或COPD患者需行肺功能检查（FEV1/FVC≥70%，FEV1≥预计值50%），血气分析（PaO2≥60mmHg，PaCO2≤50mmHg）。术前2周建议戒烟，使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）改善通气。-肝肾功能：肝功能Child-Pugh分级≤B级（总分≤9分），血肌酐（男性≤133μmol/L，女性≤124μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR≥30mL/min/1.73m²）。3.合并症与用药管理：-抗凝/抗血小板治疗：华法林需停用5天（INR≤1.5），新型口服抗凝药（如利伐沙班）停用2-3个半衰期（CrCl≥50mL/min停用2天，CrCl30-50mL/min停用3天）；阿司匹林（≤100mg/d）不停用（心脏支架术后3-6个月内），氯吡格雷停用5天（非心脏手术）。-糖尿病：术前空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，长效胰岛素改为短效，避免术中低血糖（目标血糖4.4-10.0mmol/L）。（二）麻醉风险分层采用ASA分级结合改良的围术期风险评估（如NSQIP评分）：-ASAⅠ-Ⅱ级（无/轻度系统疾病）：常规麻醉，无需特殊干预。-ASAⅢ级（重度系统疾病但可控）：需多学科会诊（如心内科、呼吸科），制定个体化麻醉方案。-ASAⅣ级（重度系统疾病威胁生命）：需术前优化（如纠正心衰、控制感染），风险告知率100%。（三）术前准备1.禁食禁饮：成人固体食物≥6小时，清流质≥2小时；婴幼儿配方奶≥6小时，母乳≥4小时，清流质≥2小时。急诊手术胃管引流+H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg静注）预防反流误吸。2.麻醉前用药：焦虑患者术前30分钟口服咪达唑仑2-3mg；心动过缓（HR<50次/分）予阿托品0.3-0.5mg肌注；哮喘患者吸入沙丁胺醇200μg。二、麻醉方式选择与实施规范（一）全身麻醉适应症：需意识消失的手术（如开胸、开颅）、区域麻醉禁忌（如凝血功能障碍）、患者意愿。1.诱导期：-快速顺序诱导（RSI）：适用于饱胃、困难气道高危患者。依次静注丙泊酚1.5-2.5mg/kg（或依托咪酯0.2-0.3mg/kg）+顺阿曲库铵0.15-0.2mg/kg（罗库溴铵1.0-1.2mg/kg），面罩加压给氧（纯氧3分钟，8-10L/min）后气管插管（ID7.0-8.0号导管，深度距门齿22-24cm）。-保留自主呼吸诱导：困难气道（MallampatiⅢ-Ⅳ级、甲颏距离<6.5cm）患者，予瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min+七氟烷3%-5%吸入，维持SpO2≥95%，纤维支气管镜引导插管。2.维持期：-静吸复合麻醉：丙泊酚4-8mg/kg/h+瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min+七氟烷1%-2%（MAC0.5-1.0），维持BIS值40-60（避免术中知晓）。-肌松管理：TOF监测（四个成串刺激），TOF比值<0.9时追加顺阿曲库铵0.05mg/kg（或罗库溴铵0.03mg/kg）。3.复苏期：-拔管指征：意识清醒（指令睁眼）、肌力恢复（抬头>5秒）、呼吸功能（潮气量>5mL/kg，呼吸频率12-20次/分，SpO2≥95%吸空气）。-困难拔管：保留气管导管送PACU，予地塞米松10mg静注预防喉头水肿，4小时后评估。（二）区域麻醉适应症：下肢手术（腰麻/硬膜外）、腹盆部手术（硬膜外）、上肢手术（臂丛阻滞）。1.操作规范：-硬膜外麻醉：L2-3间隙穿刺（旁正中入路），回抽无血/脑脊液后注入试验剂量利多卡因3-5mL（确认未入血管/蛛网膜下腔），首剂量0.5%罗哌卡因10-15mL（平面控制T8以下）。-超声引导神经阻滞：目标神经（如坐骨神经、股神经）显影（高回声束状结构），局麻药（0.25%罗哌卡因）注射时观察扩散（神经周围低回声区），避免血管内注射（实时多普勒监测）。2.并发症预防：-局麻药毒性反应（TNS）：单次最大剂量罗哌卡因2mg/kg（≤150mg），出现口周麻木、耳鸣时立即停止注射，静注脂肪乳（20%，1.5mL/kg）。-硬膜外血肿：凝血功能异常（PLT<50×10⁹/L、INR>1.5）禁忌，术后2小时内避免使用低分子肝素（如依诺肝素40mg）。三、术中监测与紧急事件处理（一）常规监测1.基本生命体征：连续监测BP（每5分钟）、HR、SpO2、PETCO2（目标35-45mmHg）、体温（维持36-37℃，低于35℃予保温毯）。2.特殊监测：-有创动脉压（直接动脉穿刺，桡动脉首选）：适用于大手术（如肝移植）、血流动力学不稳定患者（波动>基础值20%）。-中心静脉压（CVP）：颈内静脉穿刺（中路入路），目标5-12cmH₂O，指导液体输注（每小时晶体液8-10mL/kg，胶体液3-5mL/kg）。-麻醉深度（BIS）：目标40-60，低于30提示过深（减少镇静药），高于70提示过浅（增加瑞芬太尼或吸入麻醉药）。（二）紧急事件处理流程1.困难气道（无法面罩通气+无法插管）：-立即唤醒患者（停用麻醉药），备用方案：喉罩（3-4号）通气→环甲膜穿刺（14G套管针，氧流量15L/min）→气管切开（紧急情况下由外科医师实施）。2.恶性高热：-立即停用挥发麻醉药（七氟烷、异氟烷），更换麻醉回路；静注丹曲林（首剂2.5mg/kg，每5分钟重复至症状缓解，最大剂量10mg/kg）；冰盐水（4℃）腹腔/胃灌洗降温（目标体温38℃以下）；纠正酸中毒（碳酸氢钠1-2mEq/kg）。3.过敏性休克：-立即停用可疑药物（如抗生素、肌松药），肾上腺素0.1-0.5mg静注（1:10000），氢化可的松200mg静滴；补液（乳酸林格液10-20mL/kg），去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min维持血压（MAP≥65mmHg）。四、术后管理与质量控制（一）麻醉后恢复室（PACU）管理1.转入标准：所有全身麻醉/区域麻醉（平面T6以上）患者术后均需入PACU，监测时间≥30分钟（复杂手术≥2小时）。2.拔管后监测：-呼吸：每15分钟评估呼吸频率（>25次/分或<8次/分提示异常）、SpO2（<92%予鼻导管吸氧5L/min）。-循环：HR>120次/分或<50次/分予心电图检查，BP波动>基础值30%予去氧肾上腺素/艾司洛尔调控。3.疼痛管理：-多模式镇痛：NSAIDs（帕瑞昔布40mg静注）+阿片类（芬太尼1-2μg/kg）+区域阻滞（如腹横肌平面阻滞续用0.2%罗哌卡因8-10mL/h）。-目标：静息VAS≤3分，活动VAS≤5分，避免过度镇静（RASS评分-1至0）。（二）质量控制指标1.制度建设：-麻醉前访视率100%（由主治及以上医师完成，记录ASA分级、风险评估）。-不良事件上报率100%（包括术中知晓、严重过敏，24小时内通过医院信息系统上报）。-病例讨论：每月1次疑难病例讨论（ASAⅣ级、术后并发症患者）。2.设备与药品管理：-麻醉机每日检查（泄漏测试、氧浓度≥95%、呼吸回路通畅），急救车药品每周核查（肾上腺素、阿托品、脂肪乳有效期≥3个月）。-神经刺激仪/超声设备每季度校准（定位误差≤2mm）。3.人员培训：-低年资医师（≤3年）：完成200例气管