《肾病综合征诊断与治疗指南(2025年版)》

《肾病综合征诊断与治疗指南(2025年版)》一、概述肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）是一组以大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/24h或尿蛋白/肌酐比值>3.5g/g）、低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）为核心特征，常伴水肿、高脂血症及其他代谢紊乱的临床综合征。其病理机制涉及肾小球滤过屏障损伤，导致血浆蛋白从尿中丢失。2025年版指南基于近年循证医学进展及临床实践需求，重点优化诊断流程、细化病理分型管理、规范免疫抑制治疗策略，并强化并发症防控与长期随访，旨在提高临床疗效、延缓肾功能进展、改善患者预后。二、诊断标准与流程（一）核心诊断标准1.大量蛋白尿：尿蛋白定量≥3.5g/24h（或随机尿蛋白/肌酐比值≥3.5g/g）；2.低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L；3.伴随表现：水肿（可伴腹腔、胸腔积液）、高脂血症（以高胆固醇血症为主），部分患者出现血栓栓塞、感染等并发症。注：需同时满足前两项方可诊断为肾病综合征，第三项为支持性条件。（二）病因分类与鉴别诊断NS分为原发性（肾小球本身病变）与继发性（全身系统性疾病或外源性因素累及肾脏）两大类，需通过详细病史、实验室检查及病理活检明确。1.原发性NS：占成人NS的60%-70%，儿童NS的80%-90%。常见病理类型包括微小病变肾病（MCD）、膜性肾病（MN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）及膜增生性肾小球肾炎（MPGN）。2.继发性NS：需重点排查以下病因：-感染相关：乙肝病毒相关性肾炎（HBV-GN）、丙肝病毒相关性肾炎（HCV-GN）、梅毒相关性肾炎；-自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮（LN-Ⅴ型）、干燥综合征；-代谢性疾病：糖尿病肾病（DN，需满足糖尿病病史≥10年、视网膜病变共存）；-肿瘤相关：实体瘤（如肺癌、胃癌）、血液系统肿瘤（如多发性骨髓瘤）；-药物/毒物：非甾体抗炎药（NSAIDs）、金制剂、青霉胺等。（三）诊断流程1.临床评估：采集病史（起病急缓、用药史、基础疾病）、体征（水肿程度、浆膜腔积液）；2.实验室检查：-尿液：尿蛋白定量（推荐24h尿蛋白或随机尿蛋白/肌酐比值）、尿沉渣（红细胞、管型）、尿蛋白电泳（区分选择性/非选择性蛋白尿）；-血液：血浆白蛋白、血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C）、肾功能（血肌酐、eGFR）、电解质、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）；-继发性筛查：自身抗体（ANA、抗dsDNA、抗磷脂抗体）、感染标志物（HBsAg、HCV-Ab、梅毒血清学）、肿瘤标志物（CEA、CA125等）、血清蛋白电泳（排查多发性骨髓瘤）；3.肾活检：所有成人原发性NS（无禁忌证者）均应行肾活检明确病理类型；儿童NS（尤其<6岁）可先经验性治疗（如激素），若疗效不佳或复发频繁则需活检。三、病理分型与特征（一）微小病变肾病（MCD）-临床特征：好发于儿童（占儿童NS的80%-90%），成人约占10%-20%；起病急，水肿明显，血压多正常，肾功能多正常；-病理表现：光镜下肾小球基本正常，电镜下足细胞广泛足突融合，免疫荧光阴性；-提示继发性可能：若成人发病、合并肾功能损伤或对激素抵抗，需排查NSAIDs使用史或淋巴瘤（尤其T细胞淋巴瘤）。（二）膜性肾病（MN）-临床特征：好发于中老年（40-60岁），男性多见；起病隐匿，水肿逐渐加重，约30%患者表现为肾病范围蛋白尿，20%-30%可自发缓解；-病理表现：光镜下肾小球基底膜弥漫增厚，“钉突”形成；免疫荧光IgG沿毛细血管壁颗粒状沉积；电镜下基底膜上皮侧电子致密物沉积；-血清学标志物：70%-80%特发性MN患者血清抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R）阳性，抗thrombospondintype-1domain-containing7A抗体（抗THSD7A）阳性率约5%（与肿瘤相关性更高）。（三）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）-临床特征：好发于青少年及成人，起病隐匿，约50%患者表现为NS，部分仅为蛋白尿；高血压、肾功能损伤常见，易进展为终末期肾病（ESRD）；-病理分型：经典型、顶端型、门周型、细胞型、塌陷型（进展最快）；-遗传相关性：约20%儿童及10%成人FSGS与足细胞相关基因突变（如NPHS1、NPHS2、ACTN4）有关，需结合家族史及基因检测（如全外显子测序）。（四）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）-临床特征：我国常见（占原发性NS的30%-40%），好发于青少年，可表现为NS或肾炎综合征（血尿+蛋白尿）；-病理表现：系膜细胞及基质增生，免疫荧光分IgA肾病（IgA沉积为主）与非IgA肾病（IgG/IgM沉积）；-预后差异：IgA肾病伴NS者多进展较快，非IgA肾病（如IgM肾病）部分对激素敏感。四、治疗策略（一）一般治疗1.饮食管理：-蛋白质摄入：0.8-1.0g/(kg·d)优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免高蛋白饮食（>1.2g/kg）加重肾小球高滤过；-钠盐限制：水肿时<3g/d，严重水肿或高血压时<2g/d；-脂类调控：低脂饮食（饱和脂肪酸<7%总热量），必要时补充ω-3脂肪酸（如鱼油）；2.水肿控制：-利尿剂：首选襻利尿剂（如呋塞米20-80mg/d），联合保钾利尿剂（如螺内酯20-40mg/d）预防低钾；严重水肿可短期使用白蛋白（仅限血容量不足、利尿剂抵抗时）；-避免过度利尿：防止血容量不足诱发急性肾损伤（AKI）。（二）免疫抑制治疗治疗方案需结合病理类型、患者年龄、肾功能及并发症风险个体化制定。1.微小病变肾病（MCD）：-初治：成人泼尼松1mg/(kg·d)（最大60mg/d），口服8-12周；儿童泼尼松2mg/(kg·d)（最大60mg/d），分次服用4周，后改为隔日顿服4周；-缓解后减量：每2-4周减5-10mg，至20mg/d后更缓慢减量（每4周减2.5-5mg），总疗程约6-12个月；-激素依赖/抵抗：加用免疫抑制剂，首选环磷酰胺（CTX，0.5-1.0g/m²静滴，每3-4周1次，总量6-8g）或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI，如他克莫司0.05-0.1mg/(kg·d)，血药浓度3-7ng/mL）；-儿童频繁复发：可考虑利妥昔单抗（375mg/m²静滴，1次/周×4次）。2.膜性肾病（MN）：-风险分层：根据尿蛋白定量（>8g/d）、血浆白蛋白（<25g/L）、eGFR（<60ml/min）及抗PLA2R抗体滴度（持续升高）分为低、中、高风险；-低风险（尿蛋白<4g/d）：观察6个月，监测尿蛋白及肾功能；-中高风险：首选利妥昔单抗（375mg/m²静滴，第0、14天，或1g静滴×2次，间隔15天）；次选激素联合CTX（甲泼尼龙0.5g/d静滴×3天，后泼尼松0.5mg/(kg·d)口服，联合CTX2mg/(kg·d)口服，交替治疗6个月）；-CNI（环孢素A）：用于利妥昔单抗不耐受者（目标血药浓度100-150ng/mL），疗程12个月，需监测肾毒性。3.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：-初治：泼尼松1mg/(kg·d)（最大80mg/d）口服16周（延长疗程可提高缓解率）；-激素抵抗/依赖：CNI（他克莫司0.05-0.1mg/(kg·d)，血药浓度5-10ng/mL）为一线选择，疗程≥12个月；-塌陷型FSGS：进展快，可加用MMF（1.5-2.0g/d）或利妥昔单抗；-遗传型FSGS：避免免疫抑制治疗，以支持治疗（ACEI/ARB降蛋白）为主。4.系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：-IgA肾病：尿蛋白>1g/d者首选ACEI/ARB（如缬沙坦80-160mg/d）；若尿蛋白仍>3.5g/d，加用激素（泼尼松0.5-1mg/(kg·d)）8-12周；-非IgA肾病（IgG/IgM沉积）：激素反应较好，方案同MCD，耐药者可联合CTX或MMF。（三）并发症管理1.感染：NS患者因低白蛋白血症、免疫抑制剂使用易并发感染（如肺炎、腹膜炎、尿路感染），需：-避免活疫苗接种（如卡介苗、麻疹疫苗）；-高危患者（如长期激素>10mg/d）可接种肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）和流感疫苗；-感染时及时停用免疫抑制剂，优先选择肾毒性小的抗生素（如三代头孢）。2.血栓栓塞：NS患者血液高凝状态（白蛋白<25g/L时风险显著升高），需：-血浆白蛋白<25g/L：低分子肝素（5000IU/d）抗凝，或华法林（目标INR2.0-3.0）；-膜性肾病：即使白蛋白>25g/L，若尿蛋白>8g/d，仍需抗凝；-肺栓塞/深静脉血栓：溶栓治疗（如rt-PA）后长期抗凝（6-12个月）。3.急性肾损伤（AKI）：常见原因包括肾前性（过度利尿）、肾性（肾间质水肿、药物性肾损伤）、肾后性（尿路梗阻），需：-纠正血容量不足（补充生理盐水）；-停用肾毒性药物（如NSAIDs、造影剂）；-必要时血液净化（如连续性肾脏替代治疗，CRRT）。4.高脂血症：首选他汀类药物（如阿托伐他汀20-40mg/d），目标LDL-C<2.6mmol/L；严重高甘油三酯血症（>5.6mmol/L）加用贝特类（如非诺贝特200mg/d）。五、特殊人群管理1.儿童NS：以MCD为主，激素敏感率>90%，需注意：-避免长期大剂量激素（影响生长发育）；-频繁复发者（>4次/年）可予小剂量激素（5-10mg隔日）维持；-慎用免疫抑制剂（CTX累积量<150mg/kg，避免性腺毒性）。2.老年NS：继发性比例高（约40%），需重点排查肿瘤及糖尿病肾病；治疗需降低药物毒性（如CNI减量、避免CTX），优先选择利妥昔单抗（靶向性强、副作用少）。3.妊娠合并NS：-孕前已缓解者可妊娠，需密切监测尿蛋白、血压及肾功能；-妊娠期发病者：首选甲基泼尼松龙（胎盘代谢率低），避免ACEI/ARB（致畸）；-严重水肿或肾功能恶化（eGFR<40ml/min）建议终止妊娠。六、随访与预后评估1.随访内容：-每2-4周监测尿蛋白定量、血浆白蛋白、肾功能（血肌酐、eGFR）；-每3个月评估免疫抑制剂副作用（如CNI的血药浓度、肾功能；激素的血糖、骨密度）；-长期随访（>5年）关注心血管事件（如冠心病、脑梗死）风险。2.预后判断：-完全缓解（尿蛋白<0.3g/d，血浆白蛋白≥35g/L）者预后良好；-部分缓解（尿蛋白0.3-3