2025年急诊科病历书写规范指南

2025年急诊科病历书写规范指南急诊科病历是急诊医疗活动的核心记录载体，既是诊疗决策的动态反映，也是医疗质量评价、医患沟通及法律纠纷处理的重要依据。随着急诊医学的快速发展和医疗信息化水平的提升，结合《医疗质量安全核心制度要点（2022年修订版）》《病历书写基本规范（2024年版）》等最新行业标准，现对2025年急诊科病历书写规范作出如下详细规定：一、基本要求1.时效性原则：急诊病历需体现"时间就是生命"的特点，所有记录均应标注具体到分钟的时间（格式为YYYY-MM-DDHH:MM，如2025-03-1514:30）。门（急）诊初诊病历应在患者到达诊室后30分钟内完成，抢救患者的首次记录需在抢救开始后10分钟内完成，病危患者病情变化记录间隔不超过2小时，病情稳定患者留观记录至少每8小时记录1次。2.客观真实性：严禁主观臆断或推测性描述，所有症状、体征、检查结果需直接引用患者表述或客观测量值。例如："患者主诉‘胸痛3小时’"不可简化为"胸痛3小时"；生命体征记录应具体为"BP160/100mmHg（右上肢坐位），P110次/分（规律），R22次/分（浅快），T36.8℃（腋温）"，避免笼统表述"血压高"。3.完整性要求：急诊病历需涵盖"评估-决策-执行-反馈"全流程，包括主诉、现病史、既往史（含过敏史）、体格检查（重点阳性/阴性体征）、辅助检查（含即时检验结果）、诊断（分初步诊断、修正诊断）、处理措施（含药物名称/剂量/途径、操作步骤）、医患沟通内容、医师签名及时间七大核心模块，缺一不可。二、各模块书写规范细则（一）主诉主诉是患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间，需体现"症状特异性+时间精确性"。-规范示例："突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗1小时"（包含症状性质、部位、伴随症状及时间）；"意识丧失5分钟，呼之不应2分钟"（区分症状演变阶段）。-禁止表述："身体不舒服"（无特异性）、"肚子疼很久"（时间模糊）；若患者无法自述（如昏迷），需注明信息来源："家属代诉：突发意识丧失10分钟"。（二）现病史现病史是急诊病历的核心内容，需按"起病情况-演变过程-诊疗经过-伴随症状-阴性症状"逻辑展开，重点体现病情动态变化。1.起病情况：记录诱因（如"情绪激动后"、"饱餐后"）、起病急缓（如"突发"、"逐渐加重"）、初始症状特点（如"右下腹隐痛"vs"全腹刀割样剧痛"）。2.演变过程：需按时间顺序描述症状变化，如"1小时前无诱因出现上腹痛，30分钟前转移至右下腹，疼痛程度由3分（VAS评分）加重至7分"。3.外院诊疗经过：需记录具体用药（如"在外院肌注山莨菪碱10mg"）、检查结果（如"外院腹部B超提示‘右肾积水’"）及效果（如"用药后疼痛无缓解"）。4.伴随症状：需记录与主症相关的阳性/阴性症状，如胸痛患者需记录"无咳嗽、咳痰，无左肩背放射痛"；腹痛患者需记录"无发热、无呕吐，肛门有排气"。5.特殊注意：对于创伤患者需记录致伤机制（如"高处坠落伤，坠落高度3米，臀部先着地"）、伤后处理（如"现场未搬动，局部冰敷"）；中毒患者需记录毒物名称（如"口服敌敌畏约50ml"）、服用时间及处理（如"1小时前口服，已催吐2次"）。（三）既往史与过敏史1.既往史需重点记录与当前疾病相关的病史（如胸痛患者记录"冠心病史3年，规律服用阿司匹林"）、慢性疾病控制情况（如"高血压病史5年，血压控制在130/80mmHg左右"）、手术史（如"2020年行胆囊切除术"）。2.过敏史需明确记录"无药物/食物过敏史"或具体过敏药物（如"青霉素过敏，曾出现皮疹"），禁止使用"可能过敏"等模糊表述。（四）体格检查急诊查体需遵循"重点突出+系统评估"原则，优先检查与主诉相关系统，同时关注生命体征及全身情况。-生命体征：必须包括血压（双侧对比，休克患者需测四肢血压）、心率（需注明节律，如"房颤律"）、呼吸频率（需观察呼吸深度/节律，如"Kussmaul呼吸"）、体温（根据病情选择腋温/肛温）、血氧饱和度（注明吸氧状态，如"未吸氧SpO₂85%"）。-专科查体：如胸痛患者需检查颈静脉（"颈静脉无怒张"）、双肺（"双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音"）、心界（"心界不大"）、心音（"心音低钝"）、杂音（"未闻及病理性杂音"）；腹痛患者需记录腹部外形（"腹部平坦"）、压痛（"麦氏点压痛（+）"）、反跳痛（"反跳痛（-）"）、肌紧张（"腹肌软"）、肠鸣音（"肠鸣音3次/分"）。-阴性体征：需明确记录关键阴性体征以支持鉴别诊断，如"脑膜刺激征（-）"（排除颅内感染）、"双下肢无水肿"（排除心衰）。（五）辅助检查1.即时检查：需记录检查时间及结果，如"2025-03-1514:35床旁心电图：窦性心动过速，ST段II、III、aVF压低0.1mV"；"2025-03-1514:40快速心梗三项：肌钙蛋白I0.5ng/ml（参考值＜0.04）"。2.外送检查：需注明检查项目、送检时间及预计回报时间，如"2025-03-1514:45送检血常规+CRP，预计15:15回报"。3.结果判读：需在病历中记录对检查结果的分析，如"心电图未见ST段抬高，结合肌钙蛋白轻度升高，不排除非ST段抬高型心肌梗死"。（六）诊断1.初步诊断：需按"主诊断+次诊断+待排除诊断"顺序书写，如"1.急性胃肠炎2.低钾血症3.急性阑尾炎待排除"。2.修正诊断：当病情变化或新检查结果回报后，需及时修正诊断并说明依据，如"2025-03-1515:30修正诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死（依据：肌钙蛋白I升高至2.0ng/ml，心电图ST段持续压低）"。3.不确定诊断：对于诊断不明确的患者，需书写"腹痛待查（急性阑尾炎？急性胰腺炎？）"，禁止使用"发热原因待查"等过于笼统的表述。（七）处理措施处理措施需具体、可追溯，包括药物治疗、操作处置、转诊建议等。-药物治疗：需记录药物名称（通用名）、剂量、给药途径、给药时间，如"2025-03-1514:50生理盐水250ml+奥美拉唑40mgivgtt（已执行）"；"2025-03-1515:00吗啡5mgiv（患者拒绝，已告知风险并签字）"。-操作处置：需记录操作名称、时间、操作者、关键步骤及结果，如"2025-03-1514:55胸腔闭式引流术（操作者：张XX主治医师）：取右侧锁骨中线第2肋间，置入16F引流管，引出气体约500ml，患者呼吸困难缓解"。-转诊建议：需记录转诊原因、目标科室/医院、转诊时间及陪同人员，如"2025-03-1515:20患者诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，需急诊PCI，已联系心内科会诊，拟于15:40转导管室（陪同人员：李XX护士）"。（八）医患沟通需记录沟通时间、沟通对象（患者/家属姓名及关系）、沟通内容（病情评估、诊疗方案、风险预后、费用说明）及患方意见。-规范示例："2025-03-1515:10与患者配偶王XX（身份证号：XXXXXXXXXXXX）沟通：患者目前考虑急性心肌梗死，需立即行PCI术，手术风险包括出血、心律失常、死亡（发生率约1-3%），预计费用8-10万元。患方表示理解，同意手术并签署《手术知情同意书》（见附件）"。-禁止表述："已沟通病情"（无具体内容）、"家属同意治疗"（无签名确认）。（九）医师签名所有记录需由执业医师手写签名（电子病历需经CA认证的电子签名），实习/规培医师书写的病历需经带教医师审核并双签名，格式为"张XX（实习）/李XX（带教）"。三、特殊场景书写规范（一）抢救记录1.抢救记录需在抢救结束后6小时内补记（因抢救未能及时记录时），需详细记录抢救时间节点（精确到分钟）、参与人员（姓名+职称）、抢救措施（如"14:32开始胸外按压，14:35电除颤200J一次，14:36静推肾上腺素1mg"）、患者反应（如"14:38恢复自主心律，心率85次/分"）。2.需记录抢救效果评估，如"抢救30分钟后，患者仍无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，宣布临床死亡（时间：15:02）"。（二）留观病历留观病历需每日书写病程记录（至少1次），内容包括：-生命体征变化（如"今日体温波动于37.2-37.8℃"）；-症状改善/加重情况（如"腹痛较前缓解，VAS评分由7分降至3分"）；-辅助检查结果回报及分析（如"今日血常规：WBC12×10⁹/L，中性粒细胞85%，较前升高，考虑感染未控制"）；-调整的诊疗方案（如"加用头孢曲松2givgttqd"）；-医患沟通内容（如"告知患者留观时间预计延长至48小时，患方理解"）。（三）电子病历特殊要求1.电子病历需使用结构化模板，禁止直接复制粘贴既往记录（系统需设置"复制粘贴"内容高亮提示），关键信息（如过敏史、诊断）需手动录入。2.时间戳需与系统自动生成时间一致，禁止人为修改；危急值提示需在病历中记录处理措施（如"2025-03-1514:42收到血钾6.8mmol/L危急值，14:43静推10%葡萄糖酸钙10ml"）。3.影像/检验报告需通过系统接口自动关联至病历，禁止仅记录"见报告单"，需简要描述关键结果（如"胸部CT：右肺上叶可见3cm×4cm团块影，边缘毛糙"）。四、质量控制与持续改进1.科室需建立病历质量日查制度，由质控医师每日抽查5%的急诊病历，重点检查时效性、完整性及逻辑性，记录问题并反馈至书写医