《泌尿外科诊疗指南及操作规范(2025版)》

《泌尿外科诊疗指南及操作规范(2025版)》一、泌尿系结石诊疗规范泌尿系结石是泌尿外科最常见疾病之一，涵盖上尿路（肾、输尿管）及下尿路（膀胱、尿道）结石，需结合结石特征、患者全身状况制定个体化方案。（一）诊断标准1.临床表现：肾绞痛（突发腰背部刀割样痛，向会阴放射）、血尿（镜下或肉眼）、恶心呕吐（输尿管梗阻致胃肠道反射）为典型症状；膀胱结石多伴排尿中断、终末血尿；尿道结石可表现为排尿困难、尿潴留。2.影像学检查：首选泌尿系CT平扫（KUB-CT），可检出98%以上结石，明确位置、大小（肾盏结石＜4mm为微小结石，＞2cm为复杂性肾结石）、密度（尿酸结石CT值＜600HU，胱氨酸结石＞1000HU）及肾积水程度；超声用于孕妇、儿童初筛，需结合肾输尿管膀胱（KUB）X线（阳性结石显影）。3.实验室检查：尿常规（白细胞提示感染）、血生化（肌酐评估肾功能）、24小时尿代谢分析（钙、草酸、尿酸、枸橼酸等，指导预防）为必查项目；结石成分分析（物理或红外光谱法）可明确类型（草酸钙占70%、尿酸10%-15%、感染性结石5%-10%），是制定预防方案的核心依据。（二）治疗原则1.肾绞痛急诊处理：优先缓解疼痛与解除梗阻。首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠50mg肛塞），效果不佳时联用阿片类（哌替啶50mg肌注）；合并感染（发热、尿白细胞＞50/HP）需立即抗感染（三代头孢或喹诺酮类），并置入输尿管支架管（D-J管）引流。2.排石治疗：适用于＜6mm输尿管下段结石（自然排出率约70%）。予α1受体阻滞剂（坦索罗辛0.4mgqd，疗程2-4周）松弛输尿管平滑肌，联合枸橼酸氢钾钠（尿pH维持6.5-7.2）促进尿酸结石溶解；治疗4周未排出者需积极干预。3.手术指征：肾/输尿管结石＞6mm、引起中重度肾积水（肾盂前后径＞20mm）、合并感染或肾功能损害、反复发作肾绞痛。术式选择：-输尿管镜碎石术（URL）：输尿管中下段结石首选，采用钬激光（功率0.8-1.2J×10-15Hz）击碎至＜2mm，术后常规留置D-J管2-4周；-经皮肾镜碎石术（PCNL）：肾结石＞2cm、鹿角形结石或URL失败病例，建立F16-24肾通道，气压弹道或超声联合碎石，结石清除率＞90%；-体外冲击波碎石（ESWL）：适用于＜2cm肾结石或＜1cm输尿管上段结石，能量≤1.2mJ/mm²，次数≤3次（间隔≥7天），避免重复治疗致肾损伤。4.预防复发：所有患者需接受个体化饮食指导（每日饮水2.5-3L，维持尿量＞2L；草酸钙结石限草酸摄入，如菠菜、浓茶；尿酸结石限嘌呤，如动物内脏、啤酒）；代谢异常者予药物干预（高钙尿症用氢氯噻嗪25mgbid，低枸橼酸尿用枸橼酸钾3-6g/d，尿酸结石用别嘌醇100mgqd或非布司他40mgqd）。二、前列腺疾病诊疗规范前列腺疾病以良性前列腺增生（BPH）和前列腺癌（PCa）为主，需结合症状、影像学及病理检查分层管理。（一）良性前列腺增生1.评估体系：国际前列腺症状评分（IPSS）≥8分提示中重度症状；尿流率（Qmax＜15ml/s提示梗阻）、残余尿量（PVR＞50ml）为关键指标；血清PSA（＞4ng/ml需警惕PCa）、经直肠超声（TRUS，测量前列腺体积，＞30ml为增大）辅助诊断。2.治疗分层：-观察等待：IPSS≤7分或轻度症状（无并发症），每6-12个月复查；-药物治疗：中重度症状（IPSS≥8分）首选α1受体阻滞剂（坦索罗辛0.4mgqd，2-4周起效）联合5α还原酶抑制剂（非那雄胺5mgqd，3-6个月缩小腺体）；合并膀胱过度活动症（OAB）加用M受体拮抗剂（索利那新5mgqd）；-手术治疗：指征为药物无效（IPSS≥20分）、反复尿潴留（≥2次）、血尿（药物无法控制）、继发肾积水或膀胱结石。术式选择：-经尿道前列腺电切术（TURP）：金标准，切除至外科包膜，止血彻底（电凝功率80-100W），冲洗液用5%甘露醇（防TUR综合征），术后留置尿管3-5天；-经尿道前列腺激光剜除术（HOLEP）：适用于大体积前列腺（＞80ml），钬激光沿外科包膜剜除腺体，出血少、恢复快，术后尿管留置2-3天。（二）前列腺癌1.早期筛查：50岁以上男性（高危人群如家族史者45岁起）每年检测PSA（总PSA/tPSA、游离PSA/fPSA，f/t＜0.16提示高风险）联合直肠指检（DRE，触及硬结或不对称）；tPSA4-10ng/ml时行前列腺健康指数（PHI，结合p2PSA）提高检出率。2.精准诊断：多参数MRI（mpMRI）为前列腺穿刺前必查，PI-RADS评分≥3分需穿刺；系统穿刺（12针）联合靶向穿刺（MRI引导下可疑病灶加穿2-4针），提高阳性率（从20%-30%升至40%-50%）；病理报告需标注Gleason评分（≤6分为低危，7分为中危，≥8分为高危）。3.治疗选择：-主动监测：低危PCa（Gleason≤6，tPSA＜10ng/ml，临床分期T1c-T2a），每6个月复查PSA、每年重复mpMRI及穿刺（每2-3年）；-根治性手术：中高危患者（Gleason≥7，tPSA＞20ng/ml，T2b-T3a）首选，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）为金标准，保留神经血管束（NVB）改善术后控尿（3个月控尿率＞90%）和勃起功能；-放疗：适用于无法耐受手术者，外照射（EBRT，剂量78Gy/39f）联合近距离放疗（粒子植入）提高局部控制率；-内分泌治疗：转移性PCa（mCRPC）予雄激素剥夺治疗（ADT，亮丙瑞林3.75mg每月1次）联合新型抗雄（阿帕他胺240mgqd），延长生存期（中位OS从2-3年延长至5年以上）。三、泌尿系肿瘤诊疗规范（一）肾癌1.诊断要点：无症状（体检发现占60%）或血尿、腰痛、腹部包块（“肾癌三联征”仅占10%）；增强CT/MRI显示肾实质占位（动脉期明显强化，静脉期廓清），Bosniak分级≥Ⅲ级需手术。2.手术原则：保留肾单位手术（NSS）为≤4cm肿瘤（T1a期）首选，切缘距肿瘤≥1cm，缝合肾实质（避免缺血）；＞4cm或浸润性肿瘤行肾癌根治术（切除肾周筋膜、肾门淋巴结）；静脉瘤栓（IVC瘤栓）需在体外循环下取栓。3.靶向治疗：晚期肾癌（转移性或不可切除）一线用PD-1/PD-L1抑制剂（帕博利珠单抗）联合仑伐替尼（20mgqd），客观缓解率（ORR）达70%；二线用卡博替尼（60mgqd）或阿昔替尼（5mgbid）。（二）膀胱癌1.分期关键：非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC，T1期及以下）占75%，肌层浸润性膀胱癌（MIBC，T2期及以上）占25%。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）需切除至浅肌层，基底部活检明确浸润深度；病理报告需标注分级（低级别/高级别）。2.分层治疗：-NMIBC：低危（单发、低级别、Ta期）术后即刻膀胱灌注（表柔比星80mg，术后24小时内）；中高危（多发、高级别、T1期）予卡介苗（BCG）灌注（诱导期6次/周，维持期3年），BCG无反应者改用替雷利珠单抗膀胱灌注；-MIBC：根治性膀胱切除术（RC）+尿流改道（回肠膀胱术或原位新膀胱术）为金标准，术前新辅助化疗（GC方案：吉西他滨+顺铂）提高5年生存率（从40%升至50%）；无法手术者行放化疗（顺铂同步放疗）。四、泌尿系感染诊疗规范（一）急性肾盂肾炎1.诊断：发热（＞38.5℃）、腰痛、肾区叩击痛，尿白细胞酯酶阳性，尿培养（清洁中段尿，菌落计数＞10⁵CFU/ml）明确致病菌（大肠埃希菌占80%）。2.治疗：初始经验性用药（三代头孢如头孢曲松1gqd或喹诺酮类如左氧氟沙星0.5gqd），体温正常后序贯口服（疗程10-14天）；合并糖尿病或复杂性感染（结石、梗阻）需延长至2-3周，复查尿培养转阴。（二）急性膀胱炎1.特征：尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征），无发热及腰痛，尿白细胞＞5/HP，尿培养菌落计数＞10³CFU/ml（女性）或＞10⁴CFU/ml（男性）。2.方案：女性予短疗程（3天）抗生素（呋喃妥因100mgbid或磷霉素氨丁三醇3g单剂）；男性需排除前列腺炎，疗程延长至7天；反复发作（＞3次/年）需评估尿路畸形（超声/CT），予低剂量抑菌治疗（呋喃妥因50mgqn，6个月）。五、泌尿外科操作技术规范（一）经尿道手术（以TURP为例）1.操作要点：患者截石位，电切镜（F26）进镜，识别精阜（远端标志）、膀胱颈（近端标志）；自膀胱颈至精阜分叶切除（中叶→两侧叶），深度达外科包膜（苍白纤维层），避免穿孔；止血彻底（电凝功率60-80W），冲洗液用5%甘露醇（防TUR综合征），切除组织送病理；术后留置三腔尿管（F20-22），持续膀胱冲洗（24-48小时）。2.并发症预防：TUR综合征（血钠＜130mmol/L）需限制冲洗液压力（＜60cmH₂O），监测血钠；尿失禁（暂时性）通过盆底肌训练恢复；尿道狭窄（术后定期尿道扩张）。（二）腹腔镜手术（以肾癌根治术为例）1.入路选择：经腹腔入路（暴露好，适用于大肿瘤）或后腹腔入路（损伤小，适用于瘦患者）；建立CO₂气腹（压力12-15mmHg），切开Gerota筋膜，优先分离肾动脉（夹闭后减少出血），再处理肾静脉，最后离断输尿管。2.关键步骤：肿瘤＞7cm需扩大淋巴结清扫（肾门、腔静脉/腹主动脉旁淋巴结）；避免肿瘤破裂（用标本袋取出）；保留肾上腺（肿瘤未侵犯时）。六、围手术期管理与质量控制1.术前评估：重点关注心肾功能（肌酐清除率＞60ml/min可耐受手术）、凝血功能（INR≤1.5）、感染指标（白细胞＜10×10⁹/L）；老年患者（＞75岁）需行综合评估（ADL评分、认知功能）。2.术后监测：每日记