《泌尿外科临床诊疗指南(2025版)》

《泌尿外科临床诊疗指南(2025版)》一、良性前列腺增生（BPH）诊疗规范良性前列腺增生是老年男性下尿路症状（LUTS）的主要病因，发病率随年龄增长显著升高（50岁男性约50%，80岁男性超80%）。其诊疗需结合症状评估、客观检查及并发症风险，强调个体化管理。（一）诊断标准1.症状评估：采用国际前列腺症状评分（IPSS）量化主观症状（0-7分为轻度，8-19分为中度，20-35分为重度），同时关注生活质量评分（QOL，0-6分）。2.体格检查：直肠指检（DRE）评估前列腺大小、质地、结节（警惕前列腺癌）；注意耻骨上区是否有充盈膀胱（提示尿潴留）。3.辅助检查：-超声检查（经腹或经直肠）测量前列腺体积（PV）及残余尿量（PVR），PV＞30ml提示增生，PVR＞50ml提示膀胱排空障碍；-血清前列腺特异性抗原（PSA）检测（正常＜4ng/ml），结合游离PSA（fPSA）比值（f/tPSA＜0.16时前列腺癌风险升高）；-尿流率测定（最大尿流率Qmax＜15ml/s提示梗阻，需结合PVR判断）。（二）分度与治疗策略-轻度症状（IPSS≤7）：以观察等待为主，建议患者记录排尿日记，避免睡前大量饮水、减少咖啡因及酒精摄入，定期（6-12个月）复查IPSS、Qmax及PVR。-中度症状（8≤IPSS≤19）或重度症状（IPSS≥20）但无绝对手术指征：首选药物治疗：-α1受体阻滞剂（如坦索罗辛、赛洛多辛）：通过松弛前列腺及膀胱颈平滑肌快速改善症状，起效时间3-7天，需注意体位性低血压副作用；-5α还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺）：抑制双氢睾酮合成，缩小前列腺体积（需连续使用6个月以上显效），适用于PV＞30ml或PSA＞1.4ng/ml患者；-联合治疗（α阻滞剂+5α还原酶抑制剂）：用于中重度症状或PV＞40ml患者，可延缓疾病进展（如急性尿潴留风险降低57%）。-绝对手术指征：包括反复尿潴留（≥2次）、反复血尿（药物治疗无效）、膀胱结石、继发上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）、反复泌尿系感染。手术方式首选经尿道前列腺电切术（TURP）或激光手术（如钬激光前列腺剜除术HoLEP），后者止血效果更优，适用于大体积前列腺（PV＞80ml）。术后需监测PVR，24-48小时拔除尿管后评估排尿情况，强调术后1个月内避免剧烈活动以防继发出血。二、泌尿系结石诊疗规范泌尿系结石是泌尿外科最常见疾病之一，年发病率约1%-3%，复发率5年内达50%。诊疗需结合结石成分、部位、大小及患者代谢状态，强调“去除结石+预防复发”双目标。（一）诊断要点1.临床表现：肾绞痛（突发腰腹部剧痛，向会阴部放射）、血尿（镜下或肉眼），合并感染时出现发热、脓尿。2.影像学检查：-超声（首选初筛）：可发现＞2mm结石，同时评估肾积水程度；-非增强CT（NCCT）：敏感性98%-100%，可精确测量结石大小（长径）、位置及密度（HU值＞1000提示硬结石，ESWL效果差）；-静脉尿路造影（IVU）：用于评估肾功能及上尿路解剖结构，现多被CT尿路成像（CTU）替代。3.代谢评估：所有复发性结石、双侧结石或年轻患者（＜40岁）需检测24小时尿钙、尿酸、草酸、枸橼酸及尿pH值，明确代谢异常类型（如高钙尿症、高尿酸尿症、低枸橼酸尿症）。（二）治疗选择1.保守治疗：适用于＜6mm的上尿路结石（肾盏、肾盂、输尿管上段），结石表面光滑、无明显肾积水者。推荐每日饮水量＞2.5L（维持尿量＞2L），根据结石成分调整饮食（草酸钙结石限草酸摄入如菠菜、浓茶；尿酸结石碱化尿液至pH6.5-7.0，低嘌呤饮食）。α受体阻滞剂（如坦索罗辛）可松弛输尿管平滑肌，排石率提高30%-50%（推荐疗程2-4周）。2.体外冲击波碎石（ESWL）：适用于6-20mm的肾及输尿管上段结石。治疗前需排除凝血功能障碍、严重肥胖（BMI＞30）或结石远端梗阻（如输尿管狭窄）。单次碎石能量≤2.5J/mm²，冲击波次数≤2500次，间隔≥7天（避免肾损伤）。碎石后1-2周复查超声或CT，结石残留＞4mm需二次治疗或改行输尿管镜。3.输尿管镜碎石术（URL）：适用于输尿管中下段结石（＜20mm）、ESWL失败或结石密度高（HU＞1500）者。采用钬激光（2-4J，10-20Hz）或气压弹道碎石，术后常规留置双J管（4-6周），预防输尿管水肿及狭窄。4.经皮肾镜碎石术（PCNL）：适用于＞20mm的肾结石、鹿角形结石或ESWL/URL失败病例。需在超声或X线引导下建立经皮肾通道（F18-F24），结合钬激光或超声碎石清石系统（EMS）。术后需监测血红蛋白（警惕出血），常规留置肾造瘘管（24-48小时），双J管留置4-6周。（三）预防复发根据结石成分制定个体化方案：-草酸钙结石：低草酸饮食（限制菠菜、甜菜、巧克力），口服枸橼酸钾（维持尿枸橼酸＞320mg/d）；-尿酸结石：碱化尿液（枸橼酸氢钾钠，pH6.5-7.0），别嘌醇（尿酸＞7mg/dl时）；-感染性结石（磷酸镁铵）：控制尿路感染（需长期低剂量抗生素），酸化尿液（维生素C），必要时手术清除所有结石（避免残留核心）。三、肾癌诊疗规范肾癌占成人恶性肿瘤2%-3%，其中透明细胞癌占75%-85%。早期多无症状（体检发现占60%），晚期可出现血尿、腰痛、腹部包块“三联征”。（一）诊断与分期1.影像学：肾脏增强CT/MRI（诊断金标准），表现为不均质强化（皮质期强化＞肾实质，髓质期快速廓清）；2.活检：仅用于无法手术的晚期患者（明确病理类型指导靶向治疗）或与肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）等良性病变鉴别困难时；3.分期：采用AJCC第9版（2023），T分期基于肿瘤大小（T1a≤4cm，T1b4-7cm，T2a7-10cm，T2b＞10cm）及侵犯范围（T3侵犯肾静脉/T4侵犯邻近器官）。（二）治疗原则1.局限性肾癌（T1-T2N0M0）：-首选保留肾单位手术（NSS），适用于肿瘤≤7cm、位置表浅（外生型）或对侧肾功能不全者（如孤立肾、慢性肾病）。手术方式包括开放性、腹腔镜或机器人辅助（RARP），切缘需阴性（阳性切缘局部复发率升高3倍）；-根治性肾切除术（RN）用于肿瘤＞7cm、内生型或多发肿瘤，需完整切除肾周筋膜、肾门淋巴结（区域淋巴结转移率约5%-10%）。2.局部进展期肾癌（T3-T4N0/N+M0）：-可切除者：首选根治性肾切除+区域淋巴结清扫（改善局部控制率），术后根据复发风险（如肉瘤样分化、肿瘤坏死）考虑辅助治疗（如帕博利珠单抗，KEYNOTE-564研究证实DFS获益）；-不可切除者：新辅助靶向治疗（如舒尼替尼）或免疫联合治疗（帕博利珠单抗+阿昔替尼），待肿瘤缩小后评估手术可能。3.转移性肾癌（M1）：-初治首选免疫联合治疗（如帕博利珠单抗+仑伐替尼、纳武利尤单抗+伊匹木单抗），客观缓解率（ORR）达50%-60%；-靶向单药（如培唑帕尼、阿昔替尼）用于不能耐受免疫治疗者；-减瘤性肾切除（CN）仅适用于体能状态良好（ECOG0-1）、转移灶局限（≤3个）的患者（需结合MDT评估）。（三）随访管理术后2年内每3-6个月复查腹部CT（平扫+增强）、胸部CT（排除肺转移）及肾功能；2-5年每6-12个月复查；5年后每年复查。转移性肾癌患者每2-3个月评估疗效（RECIST1.1标准），进展时换用二线治疗（如卡博替尼）。四、膀胱癌诊疗规范膀胱癌是泌尿系统最常见恶性肿瘤，90%以上为尿路上皮癌（UC），分为非肌层浸润性（NMIBC，75%）和肌层浸润性（MIBC，25%）。（一）诊断与分型1.膀胱镜+活检：金标准，需观察肿瘤数目、大小、位置及基底是否宽蒂（宽蒂提示肌层浸润可能）；2.辅助检查：尿脱落细胞学（敏感性低，仅20%-30%）、荧光原位杂交（FISH，敏感性80%）用于监测复发；3.分期：基于TNM（2023），NMIBC包括Ta（乳头状无浸润）、T1（侵犯固有层）；MIBC为T2（侵犯肌层）及以上。（二）分层治疗1.NMIBC：-低危（单发病灶、Ta、G1、直径＜3cm）：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后无需维持灌注，每3个月膀胱镜随访；-中危（多发、Ta/G2、直径3-5cm或T1/G1）：TURBT后即刻膀胱灌注（表柔比星30-50mg，术后24小时内完成，降低复发率30%）；-高危（T1/G3、原位癌CIS、多发/大病灶）：TURBT后行卡介苗（BCG）膀胱灌注（诱导期6周，维持期3年），BCG无应答者可换用吉西他滨或免疫检查点抑制剂（如阿替利珠单抗膀胱灌注）。2.MIBC：-根治性膀胱切除术（RC）+盆腔淋巴结清扫（PLND）是标准治疗，尿流改道首选原位回肠新膀胱（提高生活质量），次选回肠膀胱术；-新辅助化疗（GC方案：吉西他滨+顺铂，3周期）可降低病理分期（pT0率15%-30%），提高5年生存率5%-8%；-无法手术者（如合并症重）行根治性放疗（外照射+近距离放疗），联合化疗（顺铂增敏）。（三）随访重点NMIBC患者术后2年内每3个月膀胱镜检查，2-5年每6个月，5年后每年1次；MIBC术后每3个月评估CT（胸腹盆）、血清肿瘤标志物（如NMP22），监测局部复发及转移（最常见肺、肝、骨）。五、压力性尿失禁（SUI）诊疗规范压力性尿失禁多见于女性（经产妇、绝经后），表现为咳嗽、大笑时不自主漏尿，严重影响生活质量。（一）诊断流程1.症状评估：采用国际尿失禁咨询问卷简表（ICIQ-UISF）量化严重程度；2.体格检查：膀胱截石位行“应力试验”（咳嗽时观察尿道口漏尿），指压试验（中位尿道压迫后漏尿消失提示尿道中段支持不足）；3.尿动力学：测定最大尿道闭合压（MUCP＜20cmH₂O提示尿道括约肌功能障碍）、膀胱漏尿点压（VLPP＜60cmH₂O为重度SUI）。（二）治疗选择1.行为治疗：首选盆底肌训练（Kegel运动），每日3组，每组收缩/放松10次（持续10秒），8-12周显效；2.药物治疗：仅作为辅助，α受体激动剂（如米多君）可增加尿道闭合压，但心血管副作用限制其长期使用；3.手术治疗：中重度SUI（影响生活质量）首选经闭孔尿道中段吊带术（TVT-O），通过无张力聚丙烯吊带支撑尿道中段，有效率90%以上。术后需避免重体力劳动3个月，尿潴留发生率＜5%（多为暂时性）。六、围手术期管理要点1.感染预防：泌尿外科手术（尤其涉及尿路）需预防性使用抗生素（如头孢呋辛1.5g，术前30分钟静滴），疗程不超过24小时（清洁-污染手术可延长至48小时）；2.血栓预防：大手术（如RC、