《成人肺结核基层诊疗指南(2025版)》

《成人肺结核基层诊疗指南(2025版)》一、诊断路径与核心要点基层医疗机构作为肺结核早期识别的"前哨"，需重点关注症状筛查、初步检查及转诊标准，核心目标是提高疑似病例发现率，降低漏诊误诊风险。（一）症状与病史采集成人肺结核的典型症状为咳嗽、咳痰≥2周（约占80%以上患者），可伴咯血或血痰（约30%-40%）、午后低热（体温37.3-38.5℃）、盗汗（夜间睡眠时出汗）、乏力、体重下降（1个月内体重减轻≥5%）等。需特别注意非典型表现：部分患者以胸痛（胸膜受累）、气促（肺实质广泛受累或合并胸腔积液）起病；糖尿病或免疫抑制患者可能仅有低热或无明显症状。病史采集需涵盖：①结核接触史（近1年内与活动性肺结核患者密切接触）；②基础疾病（糖尿病、HIV感染、慢性肾病、长期使用激素/免疫抑制剂）；③既往结核史（是否规律治疗、疗程及转归）；④用药史（近期抗生素使用情况，避免掩盖病情）；⑤吸烟饮酒史（吸烟可加重咳嗽，影响痰菌检出）。（二）体格检查与初步辅助检查1.体格检查：重点关注肺部体征（局部湿啰音、支气管呼吸音）、浅表淋巴结（颈部、锁骨上淋巴结肿大）、结核中毒症状（面色苍白、皮肤弹性下降）。约15%-20%患者可无阳性体征，需结合其他检查。2.痰标本检测：基层应规范留取3份痰标本（即时痰、夜间痰、清晨痰），优先行痰抗酸杆菌涂片镜检（基层实验室常规项目）。涂片阳性提示传染性强，但阴性不能排除肺结核（约30%活动性肺结核涂片阴性）。需向患者说明留痰方法：深咳获取来自下呼吸道的黏液痰（而非唾液），避免污染。3.胸部影像学：基层胸部X线是初筛核心工具。典型表现为：①好发部位（上叶尖后段、下叶背段）；②多形态病灶（浸润影、干酪样坏死灶、空洞、纤维条索、钙化）；③病灶内小空洞（直径<3cm）或虫蚀样改变。需注意与肺炎（病灶密度均匀、边缘模糊、抗感染治疗2周吸收）、肺癌（团块影、分叶毛刺、肺不张）鉴别。若X线可疑但无法明确，需转诊行胸部CT（基层无CT设备时，通过医共体平台对接上级医院）。4.结核菌素皮肤试验（TST）：基层可开展，结果判读需结合卡介苗接种史。成人硬结直径≥15mm为强阳性（提示近期感染或活动性结核可能）；但HIV感染者、营养不良者可能出现假阴性。（三）转诊标准基层需在48小时内将以下情况转诊至定点医院：①痰涂片阳性；②X线显示空洞、大片浸润或粟粒样改变；③合并HIV感染、糖尿病或免疫抑制状态；④治疗2周症状无缓解（咳嗽、发热未减轻）；⑤疑似耐药（既往治疗失败、接触耐药患者）。转诊前需向患者说明必要性，避免失访。二、规范化治疗方案基层是抗结核治疗的"执行终端"，需严格遵循"早期、规律、全程、适量、联合"原则，重点掌握初治、复治及特殊人群的方案选择，规范处理药物不良反应。（一）初治肺结核（未接受过抗结核治疗或治疗≤1个月）标准方案：2HRZE/4HR（强化期2个月，巩固期4个月）。具体剂量：-异烟肼（H）：0.3g/日（体重<50kg）或0.3-0.35g/日（体重≥50kg），空腹顿服；-利福平（R）：0.45g/日（体重<50kg）或0.6g/日（体重≥50kg），空腹顿服；-吡嗪酰胺（Z）：1.5g/日（体重<50kg）或1.75g/日（体重≥50kg），分2-3次口服；-乙胺丁醇（E）：0.75g/日（体重<50kg）或1.0g/日（体重≥50kg），顿服。注意事项：-强化期需每日服药（DOT策略），巩固期可采用间歇疗法（每周2-3次），但需确保患者依从性；-利福平需与食物间隔2小时（避免影响吸收），若患者胃肠道反应重，可改为餐后2小时服用；-吡嗪酰胺易致高尿酸血症（约50%患者），无关节痛者无需停药，需监测尿酸（每月1次），痛风患者慎用；-乙胺丁醇需监测视力（治疗前及每月检查视野、色觉），出现视力下降立即停药。（二）复治肺结核（初治失败、中断治疗≥2个月或复发）需根据既往用药史调整方案，建议转诊至定点医院行药物敏感试验（DST）。基层可参考经验性方案：2HRZES/6HRE（强化期2个月，巩固期6个月），其中S为链霉素（0.75g/日，肌注）。若患者既往使用过链霉素，可替换为左氧氟沙星（0.75g/日）。（三）耐药肺结核基层发现以下情况需立即转诊：①初治患者治疗2个月痰涂片仍阳性；②复治患者治疗4个月痰涂片阳性；③有耐药结核接触史。耐多药结核（MDR-TB）需采用含贝达喹啉、利奈唑胺等新药的长程方案（18-24个月），基层负责督导服药及不良反应监测（如QT间期延长、周围神经病变）。（四）药物不良反应管理1.肝损伤（最常见，发生率约5%-10%）：-轻度（ALT≤3倍正常上限，无黄疸）：密切监测，加用护肝药（如还原型谷胱甘肽）；-中度（ALT3-5倍正常上限或伴胆红素升高）：停用可疑药物（依次停Z、H、R、E），保肝治疗，肝功能恢复后逐步复药（先复R，再H，最后Z、E）；-重度（ALT>5倍正常上限或出现黄疸）：立即停药，转诊至感染科。2.周围神经炎（H引起，多见于营养不良、糖尿病患者）：口服维生素B6（20-30mg/日）预防，出现手足麻木时加量至50-100mg/日。3.过敏反应（皮疹、发热）：轻度可予抗组胺药（如氯雷他定），重度（剥脱性皮炎、过敏性休克）需立即停药并转诊。三、患者全程管理基层通过"治疗督导+健康干预+并发症预警"模式，提高治疗成功率（目标≥90%），降低复发率（<5%）。（一）治疗期随访-强化期（第1-2个月）：每2周随访1次，重点评估症状（咳嗽频率、痰量、体温）、药物不良反应（食欲、尿色、视力），复查痰涂片（第2个月末）。-巩固期（第3-6个月）：每月随访1次，监测体重、肝肾功能（每2个月1次），第5个月末复查痰涂片，疗程结束时行胸部X线评估（病灶吸收≥50%或稳定）。（二）督导策略（DOT）基层医生需联合家庭督导员（患者家属），通过"面对面服药+电话/微信提醒"确保依从性。对独居、流动人口等高危失访人群，可使用电子药盒（设置服药提醒）或签约家庭医生团队重点管理。（三）健康宣教1.传染控制：患者需佩戴医用外科口罩（尤其与家人接触时），痰液吐入含氯消毒液的密闭容器（1:100比例），室内每日通风2-3次（每次30分钟）。2.营养支持：每日蛋白质摄入≥1.2g/kg（如鸡蛋2个、牛奶250ml、瘦肉100g），补充维生素（新鲜蔬果），避免饮酒（加重肝损伤）。3.运动与休息：发热期以卧床休息为主，症状缓解后可进行低强度运动（散步、太极拳），避免熬夜。（四）特殊人群管理1.糖尿病合并结核：需严格控制血糖（空腹<7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L），抗结核疗程延长至9-12个月（因高血糖影响病灶愈合）。基层需每2周监测血糖，调整降糖药（避免使用利福平影响磺脲类药物疗效）。2.HIV合并结核：若CD4+T细胞计数<50/μl，需在抗结核治疗2周内启动抗反转录治疗（ART）；若CD4+T细胞计数≥50/μl，可延迟至抗结核治疗8-12周后启动。注意药物相互作用（利福平降低非核苷类反转录酶抑制剂血药浓度，需调整剂量）。3.妊娠合并结核：妊娠前3个月避免使用乙胺丁醇（可能致胎儿视神经发育异常），可选H、R、Z（小剂量，Z1.0g/日）；妊娠中晚期可加用E（0.75g/日）。产后继续完成疗程，无需停止哺乳（抗结核药物通过乳汁量少，对婴儿安全）。4.老年结核：70岁以上患者肝肾功能减退，需调整药物剂量（如R0.45g/日、H0.3g/日），监测听力（避免链霉素耳毒性），关注合并症（如COPD、心衰），必要时减少活动量。四、并发症识别与处理基层需快速识别并处理常见并发症，降低死亡率（目标<2%）。（一）大咯血（24小时咯血量>300ml）-急救措施：保持侧卧位（患侧在下），避免血液阻塞气道；安抚患者情绪（紧张可加重出血）；立即静脉注射垂体后叶素（5-10U加入5%葡萄糖20ml，缓慢推注），后续以0.1U/(kg·h)维持；若收缩压<90mmHg，需补液或输血。-转诊指征：经处理仍持续咯血（>100ml/小时）、出现窒息（烦躁、发绀、意识障碍），需立即转诊至上级医院行支气管动脉栓塞或手术。（二）自发性气胸-轻度（肺压缩<20%）：卧床休息，吸氧（3-5L/分钟），1-2周后复查胸片；-中重度（肺压缩≥20%或呼吸困难）：立即行胸腔穿刺抽气（每次抽气≤1000ml），或放置胸腔闭式引流管（连接水封瓶），同时转诊至胸外科。（三）呼吸衰竭-Ⅰ型呼衰（PaO₂<60mmHg，PaCO₂正常）：高流量吸氧（5-8L/分钟），保持气道通畅；-Ⅱ型呼衰（PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg）：低流量吸氧（1-2L/分钟），使用无创正压通气（BiPAP模式），若意识障碍或血气无改善，需气管插管机械通气并转诊。五、双向转诊与质量控制基层与定点医院需建立"筛查-确诊-治疗-随访"闭环。基层负责疑似病例转诊（24小时内）、确诊患者接收（非耐药）及治疗后随访；定点医院负责耐药