《成人肝硬化基层诊疗指南(2025版)》

《成人肝硬化基层诊疗指南(2025版)》一、肝硬化诊断流程与基层评估要点肝硬化是慢性肝病进展至肝纤维化终末阶段的病理状态，以肝小叶结构破坏、假小叶形成为特征，常伴随肝功能减退和门脉高压。基层医疗机构作为肝硬化早期识别的“第一道防线”，需重点关注以下诊断环节：（一）危险因素与病史采集基层医生应首先通过问诊明确患者是否存在肝硬化高危因素，包括：①慢性病毒性肝炎（乙肝病毒表面抗原阳性＞6个月、丙肝病毒RNA阳性史）；②长期过量饮酒（男性＞40g/d、女性＞20g/d，持续5年以上）；③代谢相关脂肪性肝病（合并肥胖、2型糖尿病、血脂异常）；④自身免疫性肝病家族史或长期胆汁淤积史；⑤长期服用肝损药物（如甲氨蝶呤、异烟肼）或接触肝毒性物质（如黄曲霉毒素）。需特别关注非特异性症状：乏力（休息后无缓解）、食欲减退、腹胀（尤其餐后）、尿色加深（持续＞2周）、不明原因体重下降（3个月内＞5%）。若患者出现皮肤巩膜黄染、鼻出血/牙龈出血、腹部膨隆（腹水）或性格改变（肝性脑病前驱期），需警惕疾病进展。（二）基层可开展的辅助检查1.实验室检查：-血常规：血小板计数＜100×10⁹/L（敏感性70%）、白细胞降低（＜3.5×10⁹/L）提示脾功能亢进；-肝功能：ALT/AST升高提示活动性炎症（但失代偿期可能正常），白蛋白＜35g/L（反映合成功能）、总胆红素＞34.2μmol/L（提示肝功能受损）、INR＞1.3（凝血功能异常）；-病毒学：乙肝两对半（重点HBsAg、HBeAg）、HBV-DNA定量（判断病毒复制）；HCV抗体+HCV-RNA（确认现症感染）；-其他：空腹血糖、血脂（评估代谢因素）、铁代谢（排除血色病）、抗核抗体（ANA）/抗线粒体抗体（AMA）（筛查自身免疫性肝病，基层可送检）。2.影像学检查：-腹部超声（首选）：肝硬化典型表现为肝脏表面不光滑（锯齿状）、实质回声增粗不均、肝裂增宽、脾大（长径＞12cm或厚径＞4cm）、门静脉内径＞13mm（门脉高压）、腹水（液性暗区）；-瞬时弹性成像（FibroScan）：基层若配备设备，肝脏硬度值（LSM）≥12.4kPa可诊断肝硬化（需排除急性肝炎、胆汁淤积等干扰因素）；-超声造影（可选）：对可疑占位（直径＜1cm）进行鉴别，基层可转诊至上级医院。（三）诊断标准与转诊指征基层诊断肝硬化需满足：①明确肝病病史或危险因素；②至少1项肝功能异常（白蛋白降低、INR延长）或门脉高压证据（脾大、腹水）；③超声提示肝脏形态学改变。若存在以下情况，需24小时内转诊至二级以上医院：-突发呕血/黑便（上消化道出血）；-意识障碍（肝性脑病Ⅱ级及以上）；-少尿/无尿（血肌酐＞133μmol/L，警惕肝肾综合征）；-超声发现肝脏占位（AFP升高或LSM＞20kPa）；-难治性腹水（利尿剂抵抗）或自发性细菌性腹膜炎（SBP，表现为腹痛、发热、腹水中性粒细胞＞250×10⁶/L）。二、病因学管理：基层干预的核心环节针对病因的治疗是延缓肝硬化进展、降低失代偿风险的关键，基层需根据不同病因制定个体化方案。（一）病毒性肝炎相关性肝硬化1.慢性乙型肝炎（CHB）：-抗病毒指征：所有HBsAg阳性的肝硬化患者（无论HBV-DNA水平、ALT是否升高）均需启动长期抗病毒治疗；-药物选择：一线推荐恩替卡韦（0.5mgqd）、替诺福韦酯（300mgqd）或丙酚替诺福韦（25mgqd），避免拉米夫定（耐药率高）；-监测：每3个月检测HBV-DNA（目标＜20IU/mL）、肝功能；每6个月评估肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）；-注意：失代偿期患者禁用干扰素（可能诱发肝衰竭）。2.慢性丙型肝炎（CHC）：-所有HCV-RNA阳性的肝硬化患者均需抗病毒治疗；-直接抗病毒药物（DAA）方案：基层可推荐泛基因型方案（如索磷布韦维帕他韦，400mg/100mgqd，疗程12周）；-监测：治疗结束后12周检测HCV-RNA（持续病毒学应答SVR12即治愈）；代偿期肝硬化治愈后仍需每6个月筛查肝癌（AFP+超声）。（二）酒精性肝硬化1.戒酒干预：-明确告知患者“戒酒是唯一阻止疾病进展的措施”，使用简易酒精依赖量表（AUDIT-C）评估依赖程度；-轻度依赖：行为干预（如设定戒酒目标、家庭监督）；中重度依赖：转诊至精神科，必要时予苯二氮䓬类药物（如地西泮）缓解戒断症状（需密切监测呼吸）；-补充维生素B1（100mgimqd×3天，预防韦尼克脑病）、复合维生素（长期口服）。2.抗炎治疗：-存在活动性肝炎（ALT＞2×ULN）时，可短期使用泼尼松（30-40mgqd×4周，逐渐减量），需排除感染、消化道出血等禁忌；-避免使用N-乙酰半胱氨酸（证据等级低）或中药（可能加重肝损）。（三）代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）1.生活方式干预：-减重目标：6-12个月内体重下降5%-10%（每周0.5-1kg）；-饮食：限制精制糖（每日＜50g）、饱和脂肪（＜总热量10%），增加膳食纤维（25-30g/d）；糖尿病患者需严格控制餐后血糖（目标＜7.8mmol/L）；-运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）+2次抗阻训练（如哑铃）。2.代谢综合征管理：-高血压：目标＜130/80mmHg，首选ARB（如氯沙坦）或ACEI（如贝那普利），避免非选择性β受体阻滞剂（可能加重代谢异常）；-血脂异常：LDL-C＞2.6mmol/L时，予中等强度他汀（如阿托伐他汀10mgqn），监测ALT（若＞3×ULN需停药）；-糖尿病：首选利拉鲁肽（0.6-1.8mgqd）或司美格鲁肽（0.25-1mgqw）（兼具减重与改善肝脂肪变作用），避免噻唑烷二酮类（可能加重水钠潴留）。（四）其他病因自身免疫性肝炎（AIH）：基层识别要点为年轻女性、高γ-球蛋白血症（＞20g/L）、ANA/抗平滑肌抗体（SMA）阳性，需转诊至风湿免疫科，予泼尼松（起始30-40mgqd）联合硫唑嘌呤（50-100mgqd）治疗；原发性胆汁性胆管炎（PBC）：AMA-M2阳性、ALP＞2×ULN，予熊去氧胆酸（13-15mg/kg/d），每3个月监测ALP（目标下降＞40%）。三、常见并发症的基层识别与处理（一）腹水识别：腹胀、移动性浊音阳性（基层可通过叩诊判断）、超声见液性暗区。处理：1.一般治疗：限钠（每日钠摄入＜2g，约5g盐），无需严格限水（血钠＞125mmol/L时）；2.利尿剂：起始螺内酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），比例保持5:2（如螺内酯200mg+呋塞米80mg），每日体重下降≤0.5kg（无周围水肿）或1kg（有周围水肿）；3.并发症预防：-自发性细菌性腹膜炎（SBP）：腹水中性粒细胞＞250×10⁶/L时，予头孢噻肟（2gq12h×5天）；-低钠血症（血钠＜125mmol/L）：限制利尿剂剂量，口服托伐普坦（7.5mgqd，监测血钠）；4.转诊指征：利尿剂抵抗（体重/腹围无下降）、48小时内血肌酐升高＞50%（警惕HRS）、SBP治疗后无改善。（二）食管胃底静脉曲张（EGV）筛查：所有肝硬化患者确诊后需尽快行胃镜（基层无胃镜时转诊），根据曲张程度（轻度：直径＜5mm；中重度：≥5mm或红色征阳性）制定预防策略；一级预防：-轻度EGV：每2年复查胃镜；-中重度EGV：首选非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，起始10mgbid，目标心率55-60次/分或降低25%），或转诊行内镜下套扎术（EVL）；急性出血处理（基层需立即转诊并预处理）：-保持气道通畅（头侧位防误吸）；-快速补液（晶体液+红细胞悬液，维持HGB＞70g/L）；-静脉予生长抑素（首剂250μg静推，后250μg/h持续泵入）或特利加压素（1mgq4h）；-禁止使用垂体后叶素（可能诱发肠缺血）。（三）肝性脑病（HE）分期：0期（轻微认知障碍，需神经心理测试）、1期（淡漠/欣快、计算力下降）、2期（嗜睡、扑翼样震颤）、3期（昏睡但可唤醒）、4期（昏迷）。基层处理：1.去除诱因：控制感染（尤其是SBP）、纠正电解质紊乱（低钾血症）、停止使用镇静剂/利尿剂过量；2.减少氨生成：乳果糖（起始30-50mlbid，目标每日2-3次软便）；利福昔明（550mgbid，用于反复发作者）；3.营养支持：限制蛋白摄入（1-1.2g/kg/d），优先植物蛋白（减少产氨）；4.转诊指征：HE≥2期、经治疗48小时无改善、合并消化道出血/感染。（四）脾功能亢进表现：血小板＜50×10⁹/L（出血风险增加）、白细胞＜2×10⁹/L（感染风险）；基层管理：-避免使用抗血小板药物（如阿司匹林）；-监测大便潜血（警惕肠道出血）；-血小板＜20×10⁹/L或伴活动性出血时，转诊行脾动脉栓塞或脾切除（需评估肝功能Child-Pugh分级）。四、随访与长期管理：基层的核心职责（一）随访计划-代偿期肝硬化：每3个月复查肝功能（ALT、AST、白蛋白、胆红素）、血常规、HBV-DNA/HCV-RNA（病毒相关性）；每6个月腹部超声+AFP（筛查肝癌）；每年胃镜（评估EGV）；-失代偿期肝硬化：每1-2个月复查上述指标，根据并发症调整频率（如腹水患者每月监测体重、腹围、血钠）；（二）患者教育-用药安全：避免自行服用中药（尤其是含马兜铃酸成分）、保健品（如鱼油可能加重出血），需经医生评估后使用；-疫苗接种：接种乙肝疫苗（未感染者）、23价肺炎球菌疫苗（每5年1次）、每年流感疫苗；-生活方式：戒烟（加重肝纤维化）、避免熬夜（影响肝细胞修复）、性生活适度（避免过度消耗体力）；（三）多学科协作基