《成人缺铁性贫血基层诊疗指南(2025版)》

《成人缺铁性贫血基层诊疗指南(2025版)》一、疾病概述与流行病学特征缺铁性贫血（IronDeficiencyAnemia，IDA）是因体内铁储备耗竭，导致血红蛋白合成减少的小细胞低色素性贫血，是全球最常见的营养缺乏性疾病之一。在我国成人人群中，IDA患病率约为6.5%-15.0%，女性（尤其育龄期及孕妇）、老年人、胃肠道疾病患者及经济欠发达地区人群为高危群体。疾病发展呈渐进性，早期可无典型症状，易被忽视；若未及时干预，可导致多系统功能损害，包括认知功能下降、免疫功能减弱、心血管负担加重等，严重影响生活质量。二、病理生理与分期铁代谢需经历“摄入-吸收-利用-储存”动态平衡。正常成人每日需铁约1-2mg（女性经期需铁量增加至2-3mg），主要通过食物（红肉、动物肝脏等血红素铁）摄入。当铁摄入不足、吸收障碍（如萎缩性胃炎、胃大部切除术后）、丢失过多（如月经过多、消化道出血）或需求增加（妊娠、哺乳期）时，铁代谢平衡被打破，疾病发展分为三期：1.铁减少期（ID）：储存铁耗竭（血清铁蛋白＜30μg/L），但血清铁、血红蛋白（Hb）正常；2.红细胞生成缺铁期（IDE）：储存铁完全耗竭，血清铁降低（＜8.95μmol/L），转铁蛋白饱和度（TSAT）＜15%，红细胞游离原卟啉（FEP）升高，但Hb仍正常；3.缺铁性贫血期（IDA）：Hb降低（男性＜120g/L，女性＜110g/L），呈小细胞低色素性改变（平均红细胞体积MCV＜80fl，平均红细胞血红蛋白量MCH＜27pg）。三、临床表现与高危因素识别（一）典型症状-贫血相关症状：乏力、易倦、头晕、心悸、活动耐力下降，严重者出现气短、胸痛（尤其合并心血管基础疾病者）；-组织缺铁表现：异食癖（如嗜冰、泥土）、舌炎（舌乳头萎缩、灼痛）、口角炎、皮肤干燥、指甲凹陷（匙状甲）；-原发病症状：消化道出血者伴黑便、腹痛；月经过多者表现为经期延长（＞7天）、经量增多（需每1-2小时更换卫生巾）；胃肠吸收障碍者伴腹泻、体重下降。（二）高危因素筛查基层医生需重点关注以下人群：-女性：育龄期（月经过多史）、妊娠期（尤其中晚期）、哺乳期；-老年人（≥65岁）：原因不明贫血需警惕消化道肿瘤；-消化系统疾病患者：萎缩性胃炎、炎症性肠病、胃/肠手术史；-饮食因素：素食者（非血红素铁吸收率仅1%-5%）、长期节食者；-其他：慢性肾病（促红细胞生成素减少合并铁利用障碍）、反复献血者（每年献血＞2次）。四、诊断标准与流程（一）实验室检查核心指标1.血常规：Hb降低（标准同前），MCV、MCH、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）均降低，红细胞分布宽度（RDW）升高（＞14.5%）；2.铁代谢指标：-血清铁蛋白（SF）：反映储存铁的敏感指标（＜30μg/L可诊断铁缺乏，感染/炎症时SF可升高，需结合可溶性转铁蛋白受体sTfR，sTfR/LogSF＞2提示缺铁）；-血清铁（SI）＜8.95μmol/L，总铁结合力（TIBC）＞64.44μmol/L，TSAT=SI/TIBC×100%＜15%；3.其他辅助检查：网织红细胞计数（正常或轻度升高）、粪便隐血试验（阳性提示消化道出血）、妇科超声（评估子宫内膜厚度、子宫肌瘤）。（二）病因诊断关键步骤病因未明是IDA治疗失败的主要原因，基层医生需遵循“贫血→缺铁→病因”的诊断路径：-第一步：排除非缺铁性小细胞贫血：如地中海贫血（Hb电泳可见异常血红蛋白，RDW正常）、慢性病性贫血（SF正常/升高，TSAT正常/稍低，sTfR正常）、铁粒幼细胞贫血（骨髓可见环形铁粒幼红细胞）；-第二步：定位铁丢失或吸收障碍部位：-女性优先妇科评估：月经史（PBAC评分≥100分提示月经过多）、妇科超声（子宫肌瘤、子宫内膜息肉）；-所有成人（尤其男性、绝经后女性）需筛查消化道出血：粪便隐血试验（连续3次）、胃肠镜（年龄＞40岁或有报警症状如消瘦、黑便者优先）；-吸收障碍线索：长期腹泻、胃肠手术史者检测血清维生素B12、叶酸（排除巨幼细胞贫血），必要时行小肠镜或胶囊内镜。五、治疗原则与方案（一）核心原则：病因治疗+补铁治疗双轨并行IDA治疗的根本是纠正缺铁原因，同时补充铁剂以恢复血红蛋白及储存铁。仅补铁不处理原发病易导致复发。（二）补铁治疗选择1.口服铁剂（首选）：-药物选择：推荐元素铁含量高、胃肠道反应小的制剂，如多糖铁复合物（元素铁150mg/胶囊）、硫酸亚铁（元素铁60mg/片）、琥珀酸亚铁（元素铁35mg/片）；-剂量与疗程：元素铁100-200mg/d（分2-3次口服），空腹服用吸收率高（但胃肠道反应重），可改为餐后1小时服用；血红蛋白恢复正常后需继续补铁3-6个月（目标SF≥50μg/L）；-注意事项：避免与咖啡、茶（含鞣酸）、钙剂同服（间隔2小时以上）；维生素C（100mg/次）可促进铁吸收；治疗2周后Hb应上升（通常升高10-20g/L），4周未达标需重新评估诊断或病因。2.静脉铁剂（二线选择）：-适应症：口服铁剂不耐受（如严重腹痛、腹泻）、吸收障碍（如炎症性肠病活动期、胃切除术后）、需快速纠正贫血（如妊娠中晚期、择期手术前）、口服无效（遵医嘱规范治疗3个月Hb未上升）；-药物选择：低分子右旋糖酐铁（需先做皮试）、蔗糖铁（无需皮试，更安全）、羧基麦芽糖铁（单次剂量大，可快速补足铁）；-剂量计算：总需铁量（mg）=（目标Hb-实际Hb）×体重（kg）×0.24+500（储存铁）；目标Hb男性150g/L，女性140g/L；-不良反应预防：静脉给药时需监测过敏反应（皮疹、呼吸困难），首剂给药时需缓慢输注（前15分钟输注20mg，无反应后加速），备肾上腺素、糖皮质激素急救。（三）特殊人群管理-妊娠期IDA：妊娠中晚期铁需求增加（每日需铁4-6mg），建议妊娠12周起常规筛查Hb及铁蛋白；轻度贫血（Hb100-109g/L）予元素铁30-60mg/d，中重度（Hb＜100g/L）需增至100-200mg/d，必要时静脉铁（避免孕早期使用）；-老年人IDA：优先排除消化道肿瘤（胃肠镜检查），合并心功能不全者需缓慢纠正贫血（避免短时间内Hb上升过快加重心脏负荷）；-慢性肾病（CKD）合并IDA：CKD患者因促红细胞生成素减少、炎症状态（SF升高），需结合sTfR（＞2.5mg/L提示缺铁）；静脉铁更有效（目标Hb110-130g/L，TSAT≥20%，SF100-500μg/L）。六、随访与疗效评估1.治疗初期（0-4周）：每2周复查Hb，观察上升趋势（正常反应为每周上升5-10g/L）；监测网织红细胞（治疗3-5天升高，7-10天达峰值）；2.治疗中期（4-12周）：Hb应接近正常（男性＞130g/L，女性＞120g/L），复查铁代谢指标（SF需≥50μg/L）；3.治疗后期（12周后）：每3-6个月随访Hb及SF，评估原发病控制情况（如消化道出血是否停止、月经过多是否纠正）；4.治疗失败处理：若Hb未达标（＜预期值的50%），需重新检查：①是否遵医嘱服药（依从性差是常见原因）；②是否存在未识别的病因（如乳糜泻、遗传性铁吸收障碍）；③是否合并其他贫血（如慢性病性贫血、甲状腺功能减退）。七、基层医疗机构能力建设建议1.设备与技术：基层医院需配备全自动血细胞分析仪（检测血常规、RDW）、化学发光仪（检测SF、sTfR）、粪便隐血试验试剂；有条件的机构可开展妇科超声、胃肠镜检查或与上级医院建立快速转诊通道；2.培训重点：加强基层医生对IDA高危人群筛查、铁代谢指标解读、静脉铁剂适应症及不良反应处理的培训；3.双向转诊标准：-上转指征：Hb＜70g/L（或＜80g/L伴心悸、胸痛）、反复消化道出血、胃肠镜发现占位性病变、口服铁剂3个月无效、怀疑合并其他血液系统疾病（如骨髓增生异常综合征）；-下转指征：病因明确且控制（如纠正月经过多、消化道溃疡愈合）、Hb稳定在100g/L以上、铁剂治疗方案调整后无严重不良反应。八、患者教育要点-饮食指导：