《成人痛风基层诊疗指南(2025版)》

《成人痛风基层诊疗指南(2025版)》一、流行病学特征与高危人群识别我国成人痛风流行病学呈现“三高一低”特点：高患病率（2023年流调数据显示，18岁以上人群标化患病率为4.6%）、高致残风险（病程>10年者痛风石发生率达30%）、高合并症负担（70%以上患者合并代谢综合征），以及基层规范诊疗率不足30%。发病高峰年龄为40-65岁，男性占比约85%，女性多见于绝经后（与雌激素保护作用减弱相关）。高危人群需重点关注：①血尿酸持续>420μmol/L（男性）或>360μmol/L（女性）者（无症状高尿酸血症进展为痛风的年发生率约0.5%-1%）；②肥胖（BMI≥28）或中心性肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm）；③长期高嘌呤饮食（日均摄入动物内脏>50g、海鲜>150g或红肉>200g）；④过量饮酒（男性日均酒精摄入>40g、女性>20g，啤酒风险最高）；⑤合并慢性肾病（CKD3期以上者痛风风险增加2-3倍）；⑥服用利尿剂（如氢氯噻嗪）或免疫抑制剂（如环孢素）的患者。二、临床表现与分期管理要点（一）急性发作期（关键救治窗口）典型表现为单关节突发红肿热痛，6-12小时达高峰，90%首发于第一跖趾关节（“痛风足”），其次为踝关节、膝关节。疼痛程度剧烈（VAS评分≥7分），患者常因无法耐受触碰而拒绝查体。发作诱因多为饮酒（占45%）、高嘌呤饮食（30%）、劳累（20%）或突然停用降尿酸药物（5%）。需注意：约30%急性期患者血尿酸水平正常（因炎症应激导致尿酸重新分布），不可因血尿酸正常排除诊断。基层处理核心原则：24小时内启动抗炎镇痛治疗（延迟治疗会延长发作持续时间2-3天）。药物选择优先级：1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选COX-2抑制剂（如塞来昔布200mgbid），胃肠道风险低；传统NSAIDs（如双氯芬酸钠75mgbid）需联合胃黏膜保护剂（如雷贝拉唑10mgqd）。禁忌证：消化道溃疡活动期、严重心血管疾病（如近期心梗）、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）。2.秋水仙碱：小剂量方案（首剂1mg，1小时后0.5mg，之后0.5mgbid），避免传统大剂量（≤6mg/d）导致的腹泻（发生率从50%降至15%）。肾功能不全者减量（eGFR30-60ml/min时0.5mgqd；eGFR<30ml/min时禁用）。3.糖皮质激素：适用于NSAIDs和秋水仙碱不耐受者。口服泼尼松0.5mg/kg/d（最大30mg/d），疗程5-10天；单关节受累可关节腔注射曲安奈德40mg（需排除感染性关节炎）。（二）间歇期（降尿酸治疗启动黄金期）急性发作缓解后2-4周（避免在炎症未完全控制时启动降尿酸治疗，否则易诱发复发）进入间歇期。此期核心目标为：①预防急性复发（年发作≥2次者需启动降尿酸治疗）；②逆转尿酸盐沉积（血尿酸需长期维持<360μmol/L，有痛风石或慢性关节损害者<300μmol/L）；③延缓靶器官损害（如肾结石、慢性肾病）。（三）慢性期（多器官损害防控）病程>10年或血尿酸持续>540μmol/L者易进展为慢性期，表现为：①痛风石形成（常见于耳廓、指间关节、鹰嘴滑囊），直径>1.5cm的痛风石需手术切除（改善功能并减少尿酸池）；②慢性关节炎（关节畸形、活动受限，X线可见“穿凿样”骨破坏）；③尿酸性肾病（早期表现为夜尿增多、尿渗透压降低，进展至CKD4期以上者需肾内科转诊）。三、诊断标准与基层鉴别要点诊断金标准：关节滑液或痛风石抽吸物中发现尿酸盐结晶（偏振光显微镜下呈负性双折光针状晶体）。基层无检测条件时，采用ACR/EULAR2020综合评分（总分≥8分可诊断）：-临床特征（关节受累部位、发作时红肿热痛、发作频率）；-实验室指标（血尿酸水平，发作期≥480μmol/L加4分，<360μmol/L减2分）；-影像学证据（超声“双轨征”或双能CT尿酸盐沉积）。基层需重点鉴别的疾病：1.感染性关节炎：起病更急（<6小时），伴高热（>38.5℃），关节液白细胞>50×10⁹/L，需行细菌培养；2.假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：多见于膝关节，X线示软骨钙化，血尿酸正常；3.蜂窝织炎：皮肤红斑弥漫、无明显关节压痛，血常规白细胞及中性粒细胞显著升高。四、降尿酸治疗药物选择与调整策略（一）一线药物：抑制尿酸生成药1.别嘌醇：起始剂量50mgqd（肾功能不全者25mgqd），每2-4周递增50mg，目标剂量100-300mg/d（eGFR<30ml/min时最大100mg/d）。用药前需检测HLA-B5801（中国汉族人群阳性率约6%-8%，阳性者过敏风险增加50倍，表现为剥脱性皮炎、Stevens-Johnson综合征）。基层无检测条件时，建议小剂量起始（25mgqd）并密切观察2周，出现皮疹立即停药。2.非布司他：强效黄嘌呤氧化酶抑制剂，起始20mgqd（eGFR≥30ml/min可用），4周后根据血尿酸调整剂量（最大80mg/d）。注意事项：心血管疾病患者（如冠心病、心衰）需谨慎（研究显示全因死亡率略升高），定期监测心肌酶及心电图。（二）二线药物：促尿酸排泄药苯溴马隆：适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸<600mg），起始25mgqd，1-2周后增至50mgqd（最大100mg/d）。需满足：eGFR≥45ml/min（eGFR<45ml/min时易诱发肾结石），治疗期间碱化尿液（尿pH维持6.2-6.9，可口服枸橼酸氢钾钠1gtid），并保证每日饮水>2000ml。禁忌证：尿酸性肾结石（超声或CT确诊）、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）。（三）联合治疗指征单药治疗3个月血尿酸未达标（>360μmol/L）时，建议联合用药：①别嘌醇（100-200mg/d）+苯溴马隆（25-50mg/d）；②非布司他（20-40mg/d）+苯溴马隆（25mg/d）。联合治疗需监测肝肾功能（ALT/AST>3倍正常上限或血肌酐升高>30%时停药）。五、全程管理流程与基层实践要点（一）首诊评估（20分钟内完成）1.症状采集：发作频率（近1年≥2次需强化治疗）、疼痛部位、持续时间、诱因；2.病史调查：痛风家族史（一级亲属患病风险增加2-4倍）、用药史（利尿剂、免疫抑制剂）、合并症（高血压、糖尿病、CKD）；3.体格检查：关节压痛/肿胀（计数受累关节数）、痛风石触诊（质硬、无压痛）、皮肤温度（急性发作时局部皮温>对侧3℃以上）；4.实验室检查：血尿酸（非急性期检测更准确）、肾功能（eGFR）、尿常规（尿pH、尿蛋白）、血常规（炎症指标）；5.风险分层：高危（血尿酸>540μmol/L或痛风石/CKD3期以上）、中危（血尿酸480-540μmol/L或年发作2-3次）、低危（血尿酸<480μmol/L且年发作<2次）。（二）随访管理（3-6个月为周期）1.血尿酸监测：启动降尿酸治疗后2-4周测1次，达标后每3个月测1次；2.药物副作用监测：每3-6个月查肝肾功能（别嘌醇/非布司他关注ALT，苯溴马隆关注肌酐）、血常规（秋水仙碱需注意中性粒细胞减少）；3.生活方式干预强化：每季度评估饮食（24小时嘌呤摄入日记）、饮酒（戒酒或限酒：男性<25g/d，女性<15g/d）、运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，避免剧烈运动诱发急性发作）；4.合并症管理：高血压患者首选氯沙坦（兼具降尿酸作用），避免氢氯噻嗪；糖尿病患者优先选择SGLT-2抑制剂（如达格列净，促进尿酸排泄）；CKD患者目标血压<130/80mmHg，蛋白尿>1g/d时加用ACEI/ARB。六、患者教育核心内容1.认知误区纠正：①血尿酸正常≠无需治疗（需长期维持达标）；②素食≠低嘌呤（菌菇、菠菜等含中等量嘌呤，需适量）；③痛风石可溶解（血尿酸<300μmol/L持续6个月以上，小痛风石可逐渐吸收）。2.自我管理工具：建议使用“痛风日记”记录发作时间、疼痛评分、饮食/饮酒情况、用药反应；配备便携式尿酸仪（误差<15%），每日固定时间监测（如晨起空腹）。3.紧急情况识别：出现以下情况需立即就诊：①关节红肿热痛持续>7天不缓解；②发热伴关节化脓（提示感染）；③尿量突然减少（<400ml/d，警惕急性肾损伤）。七、基层医疗机构能力建设建议1.设备配置：至少配备便携式血尿酸检测仪、关节超声（用于“双轨征”筛查）、尿pH试纸；2.培训重点：急性发作期药物剂量调整（如肾功能不全患者秋水仙碱减量）、HLA-B5801检测转诊流程（基层开具检测单，结果回