《成人心律失常基层诊疗指南(2025版)》

《成人心律失常基层诊疗指南(2025版)》一、心律失常基层诊疗核心原则基层医疗机构作为心律失常防治的首道防线，需遵循“快速识别、风险分层、规范处置、合理转诊、长期管理”的全流程管理模式。重点关注血流动力学稳定性评估、基础病因筛查及患者教育，避免过度诊疗与漏诊误治。核心目标是：1.识别潜在致命性心律失常（如室性心动过速、三度房室传导阻滞）并快速干预；2.规范处理常见非致命性心律失常（如房性早搏、阵发性房颤）以改善症状；3.筛查并控制基础疾病（如高血压、冠心病、甲状腺功能异常）；4.建立长期随访机制，降低复发风险与并发症。二、常见心律失常的基层识别与评估（一）窦性心律失常1.窦性心动过速（窦速）：心电图表现为窦性P波（Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置），频率＞100次/分。需首先排除生理性因素（如运动、焦虑、发热），重点筛查病理性原因：①贫血（查血常规）；②甲状腺功能亢进（查TSH、FT3/FT4）；③心力衰竭（查BNP、心脏超声）；④感染或炎症（查CRP、PCT）。基层处理原则：纠正诱因（如退热、控制甲亢），避免盲目使用β受体阻滞剂（尤其合并低血容量时）。2.窦性心动过缓（窦缓）：窦性P波频率＜60次/分，需评估症状（头晕、乏力、黑矇）及心率（静息心率＜50次/分或活动后＜90次/分需警惕）。常见原因：生理性（运动员）、药物性（β受体阻滞剂、胺碘酮）、病理性（病态窦房结综合征、甲状腺功能减退）。基层需监测24小时动态心电图（Holter），记录最慢心率、长RR间期（＞3秒伴症状需转诊）。（二）早搏（期前收缩）1.房性早搏（房早）：心电图可见提前出现的异位P’波，形态与窦性P波不同，其后常伴不完全代偿间歇。多数无器质性心脏病者为良性，无需特殊治疗；若症状明显（心悸、乏力），可短期使用β受体阻滞剂（如美托洛尔25mgbid）。需筛查是否合并房颤（频发房早可能是房颤前驱），建议行动态心电图明确房早负荷（24小时＞10000次需转诊评估）。2.室性早搏（室早）：心电图表现为宽大畸形QRS波（时限＞0.12秒），T波与主波方向相反，代偿间歇完全。基层需重点区分“良性室早”与“器质性室早”：-良性特征：无基础心脏病（心脏超声正常）、单形性、偶发（24小时＜10000次）、无黑矇/晕厥；-危险特征：多形性/RonT现象、24小时＞20000次、合并冠心病/心肌病（查心肌酶、心脏超声）、伴血流动力学异常（低血压、头晕）。处理原则：良性室早以观察为主，避免过度使用抗心律失常药物（如普罗帕酮可能增加心肌梗死患者死亡率）；危险室早需转诊行电生理检查，必要时导管消融。（三）心房颤动（房颤）基层最常见的持续性心律失常，占门诊心律失常患者的30%-40%。1.识别要点：听诊心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌（脉率＜心率）；心电图P波消失，代之以f波（频率350-600次/分），RR间期绝对不规则。2.风险分层：-血栓风险：采用CHA₂DS₂-VASc评分（充血性心衰1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、卒中/TIA史2分、血管疾病1分、年龄65-74岁1分、女性1分）。男性≥2分、女性≥3分需抗凝治疗；-出血风险：采用HAS-BLED评分（高血压1分、肝/肾功能异常1分/1分、卒中史1分、出血史1分、INR波动1分、年龄＞65岁1分、药物/酒精1分）。评分≥3分需警惕出血，加强监测。3.基层管理：-心率控制：目标静息心率＜80次/分，活动后＜110次/分，首选β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬30mgtid）；避免单独使用地高辛（尤其合并甲亢时）。-抗凝治疗：无禁忌证者优先新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），需评估肾功能（肌酐清除率＞30ml/min）；华法林需定期监测INR（目标2.0-3.0），基层可通过便携INR检测仪实现居家监测。-转诊指征：首次发作房颤（＜48小时）拟转复、长期房颤心室率控制不佳（静息心率＞100次/分）、HAS-BLED评分≥3分但仍需抗凝、合并瓣膜性心脏病（需华法林）。（四）房室传导阻滞（AVB）1.一度AVB：PR间期＞0.20秒，无临床症状，无需特殊处理，需随访心电图。2.二度AVB：-Ⅰ型（文氏阻滞）：PR间期逐渐延长直至QRS脱落，多为良性（常见于迷走神经张力增高），无晕厥者可观察；-Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）：PR间期固定，部分P波后无QRS波，多为病理性（传导系统退行性变、心肌缺血），易进展为三度AVB，伴症状（头晕、黑矇）需立即转诊。3.三度AVB：P波与QRS波无关（房室分离），心室率多为40-60次/分（交界性逸搏）或＜40次/分（室性逸搏）。基层需立即评估血流动力学：若患者意识清醒但头晕，可静脉注射阿托品0.5-1mg（无效则改用异丙肾上腺素1-4μg/min）；若出现晕厥、低血压，需立即心肺复苏并转诊安装永久起搏器。（五）室上性心动过速（室上速）多为阵发性，突发突止，心率150-250次/分，心电图QRS波形态正常（伴束支阻滞时增宽）。基层可尝试物理刺激（Valsalva动作：深吸气后屏气用力呼气15秒）或药物复律（腺苷6mg快速静推，无效则12mg重复；无预激者可用维拉帕米5mg静推）。若患者合并心衰或血压＜90/60mmHg，需立即同步电复律（50-100J）。反复发作患者需转诊行电生理检查及射频消融（成功率＞95%）。三、基层急性期处理流程1.血流动力学不稳定（低血压、意识障碍、急性心衰）：-立即同步电复律（室颤/无脉室速用非同步200J，其他心律失常同步50-200J）；-开放静脉通道，监测生命体征（血压、血氧、心电图）；-排除电解质紊乱（低钾、低镁），紧急查血气、电解质；-持续心电监护，稳定后尽快转诊上级医院。2.血流动力学稳定：-详细采集病史（发作频率、诱因、既往治疗）；-完善检查（12导联心电图、Holter、心脏超声、血生化、甲状腺功能）；-经验性药物治疗（如房颤用β受体阻滞剂控制心率，室早用美西律50-100mgtid）；-教育患者记录症状日记（发作时间、持续时间、诱发因素）。四、基层长期管理要点1.基础疾病控制：高血压患者目标BP＜140/90mmHg（合并糖尿病＜130/80mmHg）；冠心病患者强化他汀（LDL-C＜1.8mmol/L）及抗血小板治疗；甲亢患者规范抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）。2.生活方式干预：-限酒（男性＜25g/d，女性＜15g/d）、戒烟；-控制体重（BMI18.5-24），减少咖啡因（咖啡＜2杯/日）；-规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）；-避免熬夜、情绪激动（焦虑患者可短期使用苯二氮䓬类药物）。3.随访计划：-低风险患者（如偶发房早）：每6-12个月门诊随访，复查心电图；-中风险患者（如阵发性房颤控制良好）：每3-6个月随访，监测心率、INR/NOACs依从性；-高风险患者（如植入起搏器、频发室早）：每1-3个月随访，必要时复查Holter、心脏超声。五、基层转诊指征基层医生需明确以下情况需紧急或尽快转诊：-血流动力学不稳定的心律失常（如室速、三度AVB伴晕厥）；-24小时动态心电图提示长RR间期＞3秒伴症状；-房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）需启动抗凝但基层无法监测；-不明原因晕厥（需排除心源性，如病态窦房结综合征）；-药物难治性心律失常（如室上速发作频繁影响生活）；-合并结构性心脏病（如扩张型心肌病、心肌梗死病史）的早搏或房颤。六、患者教育核心内容1.自我监测：教会患者触摸桡动脉计数心率（至少1分钟），记录“快/慢/不齐”及伴随症状（头晕、胸痛）；2.用药指导：强调抗凝药需规律服用（漏服NOACs≤6小时可补服，＞6小时跳过），避免自行停药；β受体阻滞剂需逐渐减量（突然停药可能诱发心绞痛）；3.预警信号：出现黑矇、晕厥、呼吸困难、