《成人心力衰竭基层诊疗指南(2025版)》

《成人心力衰竭基层诊疗指南(2025版)》一、心力衰竭的核心定义与分类心力衰竭（简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征，以循环淤血（呼吸困难、体液潴留）和组织灌注不足（乏力、运动耐量下降）为主要表现。基层诊疗中需重点关注其动态演变特征——从无症状的心功能异常（阶段A/B）进展为有症状的临床心衰（阶段C/D），早期识别是改善预后的关键。根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为三类：1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，以心肌收缩功能障碍为主，是基层最常见类型；2.射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF41%-49%，病理机制兼具收缩与舒张功能异常；3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，以心室舒张功能障碍、顺应性下降为主，多见于老年、女性及合并高血压、糖尿病患者。二、基层识别与评估要点基层医生需通过症状、体征及有限辅助检查快速判断心衰可能性，重点区分心衰与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝硬化腹水等疾病。（一）症状识别-典型症状：劳力性呼吸困难（爬2层楼即感气促）、夜间阵发性呼吸困难（平卧后1-2小时突发憋醒）、端坐呼吸（需半卧位或坐位缓解）；踝部或下肢凹陷性水肿（晨起减轻、午后加重）；活动耐力下降（日常家务即感乏力）。-不典型症状：老年人或糖尿病患者可能以食欲减退、腹胀（胃肠道淤血）、少尿（肾灌注不足）、意识模糊（脑灌注不足）为首发表现，易被误诊为消化道疾病或脑血管病。（二）体征评估-循环淤血体征：颈静脉充盈（半卧位时颈静脉怒张超过锁骨上缘2横指）、肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹30秒，颈静脉充盈加重）；双肺底湿啰音（多为对称性，随体位变化）；肝大（右肋缘下可触及，有压痛）；下肢凹陷性水肿（胫骨前、踝部最明显）。-心功能受损体征：心界向左下扩大（HFrEF）或正常（HFpEF）；奔马律（S3或S4）；肺动脉瓣区第二心音亢进（提示肺动脉高压）。（三）基层可用辅助检查1.生物标志物：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是基层排除心衰的关键指标。BNP<100pg/ml或NT-proBNP<300pg/ml（年龄≥50岁者NT-proBNP<450pg/ml、≥75岁<900pg/ml）基本可排除急性心衰；动态升高提示病情恶化。2.心电图：可提示心肌缺血（ST-T改变）、既往心肌梗死（Q波）、心室肥厚（左室高电压）或心律失常（房颤、室性早搏），但无法直接诊断心衰。3.胸部X线：肺淤血（肺门血管影增强、上肺血管影增多）、KerleyB线（肺野外侧水平细线影）、心影增大（心胸比>0.5）为典型表现，需注意与肺炎、胸腔积液鉴别。4.其他：血常规（贫血可加重心衰）、生化（血钾<3.5mmol/L或>5.0mmol/L需警惕药物副作用）、肾功能（血肌酐升高提示肾灌注不足或利尿剂肾毒性）。三、急性期（失代偿期）基层处理原则基层接诊急性心衰患者时，需在10-30分钟内完成初步评估并启动治疗，重点改善症状、稳定生命体征，同时判断是否需要紧急转诊。（一）一般处理-体位：取半卧位或坐位，双腿下垂，减少回心血量（急性左心衰时）。-氧疗：鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度（SpO2）≥95%（COPD患者目标SpO288%-92%，避免高氧加重CO2潴留）。-监测：持续心电监护（心率、血压、SpO2），记录24小时出入量（尿量目标≥0.5ml/kg/h），每日晨起空腹体重（体重3天内增加≥2kg提示体液潴留）。（二）药物治疗1.利尿剂：快速减轻容量负荷的核心药物。-首选呋塞米（速尿），静脉注射起始剂量20-40mg（口服效果差时），若尿量<100ml/h，30分钟后可追加20-40mg（每日总量≤200mg）；-氢氯噻嗪（25-50mg/日）或螺内酯（20-40mg/日）用于轻度水肿或维持治疗，注意监测血钾（螺内酯易导致高钾，eGFR<30ml/min时慎用）。2.血管扩张剂：适用于收缩压>90mmHg的患者。-硝酸甘油：静脉滴注起始剂量5-10μg/min，每5-10分钟递增5-10μg/min（最大剂量≤200μg/min），改善肺淤血；-硝普钠：需避光使用，起始剂量0.3μg/kg/min，每5分钟递增（最大≤5μg/kg/min），适用于高血压急症或严重二尖瓣反流，但基层需谨慎（需持续监测血压）。3.正性肌力药物：仅用于低血压（收缩压<90mmHg）或心源性休克患者，基层需严格掌握指征。-多巴胺：小剂量（2-5μg/kg/min）改善肾灌注，中剂量（5-10μg/kg/min）增强心肌收缩，大剂量（>10μg/kg/min）收缩血管（可能加重外周缺血）；-左西孟旦：钙增敏剂，兼具正性肌力与扩血管作用，负荷剂量12μg/kg静脉注射（10分钟），维持剂量0.1μg/kg/min（可减至0.05μg/kg/min），适用于低心输出量综合征。4.其他药物：吗啡（2-5mg静脉注射）可缓解严重呼吸困难，但需警惕呼吸抑制（尤其COPD患者）；地高辛（0.125mg/日）用于房颤伴快速心室率（静息心率>110次/分），需监测血药浓度（目标0.5-0.9ng/ml）。（三）诱因控制约80%急性心衰由诱因触发，基层需同步排查并处理：-感染：最常见（呼吸道感染占50%以上），需查血常规、C反应蛋白，经验性使用广谱抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）；-心律失常：房颤（心室率>110次/分）需控制心室率（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB），室速需紧急电复律；-血压波动：收缩压>160mmHg需降压（避免硝苯地平速释片），收缩压<90mmHg需补液或升压；-药物因素：停用非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬）、糖皮质激素（加重水钠潴留）。四、稳定期长期管理策略稳定期管理的核心是降低再住院率和死亡率，需通过药物滴定、生活方式干预及合并症控制实现“全程管理”。（一）药物治疗1.HFrEF的“新四联”治疗（2025版强化推荐）：-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦（目标剂量200mgbid），优于ACEI/ARB（如缬沙坦160mgbid），需在血压稳定（收缩压≥100mmHg）时启用，用药前3天监测肾功能（血肌酐升高>30%需减量）；-β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片（起始11.875mgqd，每2-4周翻倍至目标剂量95mgqd）、比索洛尔（起始1.25mgqd，目标10mgqd），需在利尿剂控制液体潴留后使用（体重稳定、无静息性呼吸困难）；-盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：螺内酯（目标剂量20mgqd）或依普利酮（目标剂量50mgqd），eGFR≥30ml/min且血钾≤5.0mmol/L时使用，用药后3天查血钾（>5.5mmol/L需停药）；-钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd），无论是否合并糖尿病，均能降低HFrEF患者住院风险（基础LVEF≤40%时推荐）。2.HFmrEF与HFpEF的管理：-无特异性药物，重点控制血压（目标<130/80mmHg，优先ACEI/ARB、β受体阻滞剂）、心率（静息心率≤70次/分，可用β受体阻滞剂或地尔硫䓬）；-利尿剂缓解症状（需避免过度利尿导致低血压）；-合并房颤时抗凝（CHA2DS2-VASc评分≥2分推荐新型口服抗凝药）；-SGLT2i（达格列净）可降低HFpEF患者心衰住院风险（2025版新增推荐）。（二）非药物干预-限盐限水：每日钠摄入<3g（约相当于7.5g盐），严重水肿时<2g；液体摄入根据血钠调整（血钠正常者1.5-2L/日，低钠血症<1.5L/日）。-体重管理：患者需每日晨起空腹称重，记录于“心衰日记”；若3天内体重增加≥2kg，提示体液潴留，需临时增加利尿剂剂量（如呋塞米20mg口服）并就诊。-运动康复：病情稳定（无心绞痛、静息心率≤110次/分、无端坐呼吸）后，可进行低强度有氧运动（如步行15-30分钟/次，3-5次/周），避免剧烈运动（如爬山、快跑）。-合并症控制：糖尿病（HbA1c≤7.0%）、血脂异常（LDL-C<1.8mmol/L）、贫血（Hb<110g/L需补铁或促红素）均需积极管理。五、基层转诊指征基层医生需明确以下情况需立即转诊至上级医院（建议2小时内启动）：1.急性心衰伴收缩压<90mmHg、意识改变（嗜睡/昏迷）、严重呼吸困难（呼吸频率>30次/分、SpO2<90%）；2.慢性心衰3个月内住院≥2次，或LVEF<35%伴室性心律失常（需评估植入型心律转复除颤器ICD）；3.疑似急性冠脉综合征（持续胸痛>30分钟、肌钙蛋白升高）；4.心脏结构异常（中重度瓣膜病、先天性心脏病）；5.合并症难以控制（血肌酐>300μmol/L需透析、血钾>6.0mmol/L需紧急处理）；6.药物调整后仍反复体液潴留（需评估是否存在缩窄性心包炎、甲状腺功能异常）。六、患者教育与随访基层是心衰患者长期管理的“主阵地”，需通过个体化教育提高依从性：-用药教育：强调“按时服药”的重要性（如漏服ARNI无需补服，β受体阻滞剂不可突然停药），避免自行服用中药（如甘草可能导致水钠潴留）；-症状监测：教会患者识别“预警信号”（夜间需高枕卧位、踝部水肿加重、3天内体重增加≥2kg）；