《成人外周动脉疾病基层诊疗指南(2025版)》

《成人外周动脉疾病基层诊疗指南(2025版)》一、疾病概述与基层诊疗定位外周动脉疾病（PeripheralArteryDisease,PAD）是指除冠状动脉和颅内动脉外的主动脉及其分支的动脉粥样硬化性疾病，主要累及下肢动脉，是全身动脉粥样硬化的局部表现。我国≥50岁人群PAD患病率约为5.3%，合并糖尿病、吸烟、高血压或高脂血症者患病率显著升高（≥15%）。基层医疗机构作为PAD早期识别与全程管理的核心环节，承担着筛查高危人群、规范初始治疗、识别重症转诊及长期随访的关键职责。二、危险因素全程管理基层诊疗需将危险因素控制贯穿始终，重点干预可改善预后的可控因素：（一）血压管理目标值：无糖尿病或慢性肾脏病（CKD）者血压<140/90mmHg；合并糖尿病或CKD者<130/80mmHg。优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），β受体阻滞剂（尤其β₁选择性药物）并非禁忌，但需注意非选择性β受体阻滞剂可能加重间歇性跛行症状，需个体化调整。（二）血糖管理合并糖尿病者糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7.0%（预期寿命长、无严重并发症者可更严格至<6.5%）。推荐优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），两类药物可降低PAD患者心血管事件风险及下肢血运重建需求。（三）血脂管理所有PAD患者均需启动他汀类药物治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L且降幅≥50%（极高危患者如合并冠心病或糖尿病，LDL-C<1.4mmol/L）。对他汀不耐受或未达标者，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂（需转诊至上级医院评估）。（四）戒烟干预吸烟是PAD进展的最强独立危险因素，基层需实施“5A”戒烟法（Ask询问吸烟史、Advise强烈建议戒烟、Assess评估戒烟意愿、Assist提供戒烟帮助、Arrange随访）。对于尼古丁依赖者，可开具尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或口服戒烟药（如伐尼克兰），严重依赖者转诊至戒烟门诊。三、临床表现识别与体格检查要点基层医生需重点关注PAD的“典型症状”与“隐匿线索”，避免漏诊：（一）症状评估1.典型表现：间歇性跛行（IC），表现为行走时下肢肌肉（多为小腿，其次为大腿或臀部）疼痛、酸胀或无力，休息2-5分钟缓解，再次行走后重复出现。疼痛阈值（即引发症状的行走距离）可反映病变严重程度。2.非典型表现：约30%患者无典型跛行，仅表现为下肢疲劳、沉重感；部分以“静息痛”为首发症状（夜间平卧时加重，下垂肢体可缓解），提示严重肢体缺血（CLI）；糖尿病患者因神经病变可能掩盖疼痛，仅表现为皮肤温度降低或溃疡。（二）体格检查1.动脉搏动触诊：依次检查股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉。双侧对比，减弱或消失提示动脉狭窄/闭塞（足背动脉缺失在健康人群中约占10%，需结合其他体征判断）。2.肢体形态与皮肤：观察肢体对称性，缺血侧可能较对侧细（肌肉萎缩）；皮肤苍白（抬高肢体时加重）或发绀（下垂时充血），汗毛脱落，趾甲增厚；缺血性溃疡多位于足趾、足背等末梢部位，边缘不规则，基底苍白无肉芽组织。3.Buerger试验：患者平卧位，双下肢抬高45°，30秒内缺血侧肢体出现苍白（正常为轻微苍白）；随后坐起使下肢下垂，缺血侧肢体出现紫红色充血（正常10秒内恢复正常颜色），阳性提示严重血流灌注不足。四、基层可开展的辅助检查（一）踝肱指数（ABI）为基层PAD筛查的“金标准”，操作需规范：-测量前患者静息10分钟，仰卧位；-使用台式血压计或多普勒超声仪，测量双侧肱动脉收缩压（取较高值）；-测量双侧胫后动脉及足背动脉收缩压（取较高值）；-ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压（双侧分别计算）。结果判读：正常≥0.9；0.4-0.9为轻-中度狭窄；<0.4为重度狭窄或闭塞（CLI）。需注意：糖尿病或CKD患者因动脉钙化可能出现“假性正常ABI”（>1.3），此时需测量趾肱指数（TBI，正常≥0.7）。（二）多普勒超声基层可通过便携式多普勒超声评估动脉血流信号，定位狭窄或闭塞部位（如股浅动脉、腘动脉），并粗略判断狭窄程度（血流速度增快>2倍提示≥50%狭窄）。（三）基础实验室检查所有PAD患者需检测空腹血糖、血脂（尤其LDL-C）、肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）及血常规（贫血可能加重缺血症状）。五、初步诊断与危险分层（一）诊断标准1.症状性PAD：典型IC症状+ABI<0.9；或非典型症状+ABI<0.9且排除其他疾病（如腰椎管狭窄、关节炎）。2.无症状性PAD：无肢体症状但ABI<0.9，且合并≥1项危险因素（吸烟、糖尿病、高血压等）。3.严重肢体缺血（CLI）：静息痛持续≥2周，或出现溃疡/坏疽，且ABI<0.4或TBI<0.3，或多普勒超声显示管腔闭塞。（二）危险分层采用Fontaine分期结合心血管风险评估：-低危（FontaineI期）：无症状，ABI0.7-0.9，无冠心病/脑卒中史；-中危（FontaineII期）：IC（IIa：行走>200米；IIb：行走≤200米），或ABI0.4-0.7；-高危（FontaineIII-IV期）：静息痛（III期）或溃疡/坏疽（IV期），或ABI<0.4，或合并冠心病、脑卒中、糖尿病（HbA1c>8.0%）、CKD（eGFR<30ml/min）。六、初始治疗策略（一）生活方式干预1.运动康复：为IC患者的一线治疗，推荐supervised运动训练（如treadmill行走），每周3-5次，每次30-45分钟（以接近最大疼痛阈值为强度），持续12周以上可使行走距离延长100%-200%。基层可指导患者家庭运动（如每日步行，记录疼痛阈值变化）。2.足部护理：每日温水清洗双足（避免烫伤），保持干燥；选择宽松透气鞋袜；避免赤足行走；修剪趾甲时避免损伤皮肤；出现水疱、鸡眼或皮肤破损及时就诊。（二）药物治疗1.抗血小板治疗：所有无禁忌的PAD患者需长期服用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；合并冠心病或脑卒中者推荐双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）12个月（出血风险低者）。2.改善症状药物：西洛他唑（50-100mgbid）可抑制血小板聚集并扩张血管，显著延长IC患者行走距离（证据等级A级），但禁用于心功能不全（NYHAIII-IV级）；己酮可可碱（400mgtid）效果弱于西洛他唑，可作为替代。3.其他药物：合并冠心病者需加用β受体阻滞剂（优先β₁选择性药物如美托洛尔）；ACEI/ARB可改善血管内皮功能；他汀类药物需强化至目标值（见血脂管理部分）。（三）疼痛管理静息痛患者可短期使用对乙酰氨基酚（≤4g/d），避免非甾体抗炎药（NSAIDs）加重心血管风险；重度疼痛需转诊至上级医院评估血运重建。七、转诊指征与术前管理基层医生需准确识别需紧急或限期转诊的情况：（一）紧急转诊（24小时内）-急性肢体缺血（6小时内出现“5P”征：疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常）；-CLI合并溃疡/坏疽且快速进展（如1周内溃疡面积扩大>2cm²）；-肢体发凉伴意识改变（提示低灌注性休克）。（二）限期转诊（1-2周内）-FontaineIII期（静息痛）或IV期（溃疡/坏疽）；-ABI<0.4或TBI<0.3；-规范药物治疗3个月后IC无改善（行走距离未延长≥50%）；-多普勒超声提示≥70%动脉狭窄（如股腘动脉）；-合并严重冠心病/心功能不全（NYHAIII级）需同步治疗。（三）转诊前处理-维持血压稳定（避免低血压加重缺血）；-控制血糖（HbA1c<8.0%）；-溃疡处用无菌敷料覆盖（避免使用刺激性消毒剂）；-禁止在缺血肢体使用热敷（可能加重组织耗氧）；-记录症状变化（如静息痛持续时间、溃疡面积）及近期检查结果（ABI、超声）。八、随访与患者教育（一）基层随访方案-低危患者（FontaineI-IIa）：每6个月随访1次，评估症状、ABI、危险因素控制；-中高危患者（FontaineIIb-IV或术后）：每3个月随访1次，监测跛行距离、足背动脉搏动、溃疡愈合情况，复查ABI（每6个月）及血脂、血糖；-术后患者（如血管成形术或旁路移植术后）：术后1、3、6个月重点评估血运重建效果（如ABI恢复情况、是否出现再狭窄症状）。（二）患者教育核心内容1.疾病认知：强调PAD是全身动脉粥样硬化的标志，需同时关注心脑健康（约30%PAD患者合并冠心病，20%合并脑卒中）；2.自我监测：每日检查双足皮肤温度、颜色及有无破损；记录跛行距离（如“从家到公交站需中途休息2次”）；3.用药依从性：解释抗血小板、他汀类药物需长期服用，不可因症状缓解自行停药；4.紧急信号：突发肢体剧痛、苍白、无脉或感觉丧失需立即就诊；5.生活方式强