2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C2.入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录的完成时间应为患者入院后？A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内答案：C4.抢救记录需在抢救结束后几小时内补记，并注明抢救开始及结束时间？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C5.出院记录应在患者出院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下哪些病历记录需由具有执业资格的上级医师审核、修改并签名？A.实习医务人员书写的入院记录B.试用期医务人员书写的首次病程记录C.进修医师书写的手术记录D.住院医师书写的日常病程记录答案：ABC2.电子病历的基本要求包括？A.应当使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容B.系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段C.归档后的电子病历采用不可逆的技术手段，不得修改D.需同时打印纸质病历并由医务人员手写签名答案：ABC3.病历中需标注“主诉”的记录包括？A.门（急）诊病历B.入院记录C.再次或多次入院记录D.24小时内入出院记录答案：ABCD4.以下哪些情况属于病历书写不规范？A.上级医师修改病历时覆盖原记录内容B.手术记录由参加手术的住院医师在术后24小时内完成C.死亡记录未在患者死亡后24小时内完成D.抢救记录仅记录抢救措施，未记录患者病情变化答案：ACD5.关于病历签名的规范，正确的是？A.实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名B.主刀医师术后需审核手术记录并签名C.电子病历中可使用系统生成的“自动签名”功能D.进修医师独立值班时可单独签名答案：AB三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）答案：√2.患者入院后，经治医师需在8小时内完成首次病程记录，其中“诊疗计划”可仅列出主要检查项目。（）答案：×（需具体、可操作）3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间。（）答案：√4.电子病历归档后，若发现录入错误，经医疗机构批准可直接修改原记录。（）答案：×（需保留原记录并添加修改痕迹）5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，特殊病例需及时讨论的可延长至2周。（）答案：×（应在1周内完成，无特殊延长）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述首次病程记录的核心内容。答案：首次病程记录应包含：①病例特点（简明归纳病史、体征、辅助检查）；②拟诊讨论（初步诊断及诊断依据，鉴别诊断及鉴别要点）；③诊疗计划（具体检查、治疗措施及注意事项）。2.简述病历修改的规范要求。答案：①书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名；②不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录；③上级医师修改下级医师病历需用红笔，修改后签名并注明修改时间；④电子病历修改需保留原内容及修改痕迹，显示修改者、修改时间。3.简述手术记录的主要内容及完成要求。答案：主要内容包括：手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（切口、探查情况、病变处理、术中出血、输血、输液、引流等）、术中特殊情况及处理、术后注意事项等。完成要求：由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅签名。五、案例分析题（共31分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊入院。实习医师李某接诊，立即给予心电图检查（提示ST段抬高），拟诊“急性广泛前壁心肌梗死”，并启动抢救。11:30患者抢救成功，生命体征平稳。李某于12:00补记急诊病历，记录内容包括主诉、现病史、查体、辅助检查、初步诊断及处理措施，但未注明补记时间。14:00患者转入心内科，住院医师王某书写入院记录，未在记录中体现“主诉”，首次病程记录于15:30完成，其中“诊疗计划”仅写“完善检查，对症治疗”。3月12日，上级医师查房时发现王某的入院记录存在错字，直接用修正液覆盖原字后修改。请指出上述病历书写中的5处错误，并说明正确做法。答案：错误1：实习医师李某单独补记急诊病历且未注明补记时间。正确做法：实习医师书写的病历需经带教医师审核、修改并签名；补记病历时应注明“补记”及补记时间（如“补记于2026年3月10日12:00”）。错误2：住院医师王某书写的入院记录未体现“主诉”。正确做法：入院记录必须包含主诉，主诉应简明记录患者就诊的主要症状/体征及持续时间（如“突发胸痛2小时”）。错误3：首次病程记录未在入院后8小时内完成（患者10:00入院，首次病程记录15:30完成，间隔5.5小时，虽未超8小时，但需确认是否符合规范；若严格计算，10:00入院，8小时内应为18:00前，此处时间合理，但“诊疗计划”不具体）。错误点应为“诊疗计划”仅写“完善检查，对症治疗”。正确做法：诊疗计划需具体，如“立即行心肌酶谱检测、冠脉造影；给予阿司匹林300mg嚼服、低分子肝素抗凝；联系CCU准备转入”。错误4：上级医师用修正液覆盖原字修改病历。正确做法：病历修改应使用双线划去错字，保