2026年电子护理文书试题及答案

2026年电子护理文书试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某护士在电子护理文书中记录患者疼痛评分时，发现前一班次记录的“疼痛评分6分”存在笔误，正确的修改方式是：A.原记录人登录系统，标注修改时间并保留原记录内容B.当班护士直接覆盖原数据并备注“纠正笔误”C.护士长授权后由当班护士修改并删除原记录D.联系信息科工程师后台删除错误数据答案：A解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子护理文书修改需由原记录人登录系统，标注修改时间、修改人信息，且原记录内容必须保留，确保可追溯性。2.电子护理文书中“生命体征”模块设置的体温单自动绘制功能，其核心目的是：A.减少护士手工绘制时间B.避免数据录入错误C.实现体温趋势可视化分析D.符合医保审核要求答案：C解析：电子体温单的自动绘制功能不仅提高效率，更重要的是通过连续数据的图形化展示（如体温曲线），辅助医护人员快速观察生命体征变化趋势，为病情判断提供依据。3.某科室电子护理文书系统提示“某患者2小时前血压180/110mmHg未处理”，该功能属于系统的：A.数据录入校验B.危急值预警C.智能提醒D.质量监控答案：B解析：危急值预警是指系统根据预设阈值（如血压≥180/110mmHg），对异常数据自动触发警报，提示护士及时处理并记录，属于电子护理文书系统的安全功能模块。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.电子护理文书的法律属性要求其必须满足以下哪些条件？A.内容可追溯修改痕迹B.存储介质符合长期保存要求C.包含护士电子签名D.所有数据需与HIS系统实时同步E.患者可通过互联网自主查询答案：ABC解析：根据《电子签名法》及《医疗纠纷预防和处理条例》，电子护理文书需具备不可篡改（修改痕迹可查）、可靠存储（如符合国家归档标准的存储介质）、合法电子签名（需符合《电子签名法》要求）；数据同步非强制要求（部分系统支持离线记录后补传）；患者查询需符合隐私保护规定，非“自主查询”。2.电子护理文书质量控制的关键环节包括：A.录入及时性（如护理操作后30分钟内记录）B.术语规范性（使用标准护理术语）C.数据逻辑性（如体温升高与物理降温记录关联）D.签名完整性（双人核对操作需双人签名）E.模板灵活性（允许自定义个性化记录模块）答案：ABCD解析：质量控制重点在于确保记录的及时、准确、规范、完整，模板灵活性虽提升效率，但过度自定义可能导致术语不统一，需在标准化框架内管理，故E不属于关键控制环节。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述电子护理文书中“护理评估记录”的书写要求。答案：①时效性：入院评估需在患者入院后2小时内完成（急诊患者30分钟内）；②全面性：涵盖生理、心理、社会、环境等多维度（如生命体征、疼痛评分、心理状态、跌倒风险等）；③客观性：避免主观描述（如“患者看起来很痛苦”应改为“患者主诉疼痛评分7分，皱眉、呻吟”）；④术语规范性：使用《护理诊断分类系统（NANDAI）》等标准术语；⑤数据关联性：评估结果需与后续护理措施、效果评价形成闭环（如“跌倒高风险”需关联“床栏拉起、防滑拖鞋”等措施记录）。2.举例说明电子护理文书系统“数据校验”功能的应用场景及意义。答案：应用场景：①体温录入时，系统自动校验数值范围（如3442℃），若输入“32℃”则提示“体温异常，是否确认？”；②输液记录中，输入“静脉注射青霉素800万U”时，系统自动关联患者过敏史（若显示“青霉素过敏”则禁止提交并警报）；③护理措施执行时间与医嘱时间校验（如医嘱要求“每2小时翻身”，若两次记录间隔3小时则提示“间隔超范围”）。意义：通过系统自动校验，可避免低级错误（如数值录入错误）、减少医疗风险（如过敏药物使用）、规范护理行为（如执行时间偏差），提升护理文书质量和患者安全。四、案例分析题（35分）患者张某，男，78岁，因“脑梗死恢复期”入院，医嘱“二级护理，低盐低脂饮食，康复训练bid”。责任护士李某于10:00为患者进行康复训练时，患者突然出现左侧肢体无力加重，伴言语不清，立即暂停训练，通知医生，测血压165/95mmHg，心率88次/分，给予平卧位、吸氧2L/min，10:15医生到场评估后开具“急查头颅CT”医嘱，10:30护士陪同患者完成检查，11:00返回病房，CT提示“新发脑梗死”，调整治疗方案。请根据上述场景，完成电子护理记录的书写（需包含关键要素，格式符合电子护理文书规范）。答案示例（电子护理记录内容，时间精确到分钟）：【日期：20260510】【时间：10:00】患者于康复训练中（卧位肢体功能锻炼）突发左侧肢体无力加重（原左侧肌力3级，现评估为2级），伴言语不清（原可简单交流，现仅能发出单音节）。立即暂停训练，协助平卧位，测BP165/95mmHg，P88次/分，R20次/分，SpO₂96%（未吸氧状态）。报告值班医生（医生姓名：王某，工号：D012），遵医嘱予吸氧2L/min（记录氧流量设置时间：10:02）。【时间：10:15】医生王某到场查看患者，查体：左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体痛觉减退。开具急查头颅CT医嘱（医嘱时间：10:15，执行护士：李某，工号：N047）。【时间：10:30】陪同患者至CT室完成检查（记录检查期间生命体征：BP160/92mmHg，P85次/分，SpO₂98%），途中未诉不适。【时间：11:00】患者返回病房，CT结果回报：右侧基底节区新发脑梗死（报告时间：10:55，检查号：CT20260510008）。医生王某调整治疗方案：“0.9%氯化钠250ml+依达拉奉30mgivgttq12h”（医嘱时间：11:00），已核对并执行（执行时间：11:10，核对护士：张某，工号：N032