冠心病诊疗流程及临床指南

冠心病诊疗流程及临床指南冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，是心血管系统常见病、多发病，严重威胁人类健康。本文将系统阐述冠心病的诊疗流程及当前临床实践中的核心指南要点，旨在为临床工作提供清晰、实用的指导。一、冠心病的概述与分型冠心病的本质是冠状动脉供血与心肌需求之间的失衡。脂质代谢异常是动脉粥样硬化的核心病理基础，多种危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、家族史等）长期作用下，冠状动脉内膜受损，脂质沉积，斑块形成，逐步导致管腔狭窄。临床分型主要包括：*慢性稳定型心绞痛（SAP）：冠状动脉严重狭窄基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时缺血缺氧的临床综合征，症状相对稳定。*急性冠状动脉综合征（ACS）：由于冠状动脉内不稳定斑块破裂或糜烂，继发血栓形成，导致冠状动脉血流急剧减少或中断，引起心肌急性缺血甚至坏死的一组临床综合征。ACS又可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。准确的分型是制定后续诊疗策略的基础。二、诊断流程冠心病的诊断需结合病史、症状、体格检查及辅助检查进行综合判断。（一）病史采集与体格检查详细询问胸痛或胸部不适的性质、部位、诱因、持续时间、缓解方式、发作频率等，这对初步判断是否为心源性胸痛至关重要。同时，需全面了解患者的危险因素暴露情况。体格检查在稳定期可能无特殊阳性发现，但在ACS急性期或合并并发症时，可能出现心率、血压变化，肺部啰音，心律失常，心脏杂音等。（二）辅助检查1.心电图（ECG）：是诊断冠心病，尤其是心肌梗死的重要手段。静息ECG可能正常，发作时或运动负荷试验中出现ST-T改变具有诊断意义。STEMI患者ECG可见特征性ST段抬高。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的首选生物标志物，其敏感性和特异性均较高，有助于ACS的早期识别与危险分层。3.心脏超声：可评估心脏结构、室壁运动情况、心功能，有助于排除其他心脏疾病，并可发现心肌缺血或梗死所致的室壁运动异常。4.负荷试验：对于临床症状不典型、静息ECG正常的疑似冠心病患者，可考虑进行运动负荷试验（如运动平板ECG）或药物负荷试验（如多巴酚丁胺负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像），通过增加心肌耗氧诱发心肌缺血，辅助诊断。5.冠状动脉影像学检查*冠状动脉CT血管造影（CCTA）：作为一种无创检查，可清晰显示冠状动脉解剖结构，评估斑块性质及狭窄程度，对低、中度可疑冠心病患者的筛查及排除具有较高价值。*冠状动脉造影（CAG）：目前仍是诊断冠心病的“金标准”。可直接观察冠状动脉的形态、走行及狭窄部位、程度、范围，不仅是明确诊断的依据，也是决定是否行血运重建治疗（PCI或CABG）的关键。诊断流程应遵循从无创到有创、从简单到复杂的原则，根据患者具体情况选择合适的检查项目。对于高度怀疑ACS的患者，应尽快启动紧急诊疗流程。三、治疗策略冠心病的治疗目标是缓解症状、改善缺血、保护心肌、预防心肌梗死和死亡，提高生活质量，延长寿命。治疗策略包括生活方式干预、药物治疗和血运重建治疗。（一）生活方式干预这是所有冠心病患者治疗的基石，贯穿于疾病管理的始终。包括：*戒烟限酒：吸烟是冠心病的独立危险因素，必须严格戒除。*合理膳食：控制总热量，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇及钠盐摄入，增加蔬菜水果、粗粮、优质蛋白摄入。*规律运动：在医生指导下进行有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，控制体重。*控制体重：维持健康体重（BMI18.5-24.9kg/m²）。*心理平衡：避免过度紧张、焦虑，保持良好心态。（二）药物治疗药物治疗是冠心病治疗的核心，旨在改善症状、延缓疾病进展、预防并发症。1.抗血小板药物：*阿司匹林：无禁忌证者均应长期服用，是冠心病二级预防的基石。*P2Y12受体拮抗剂：如氯吡格雷、替格瑞洛等，常用于ACS患者及PCI术后，与阿司匹林联用构成双联抗血小板治疗（DAPT），疗程根据具体情况而定。2.抗凝药物：如普通肝素、低分子肝素、比伐卢定等，主要用于ACS患者，尤其是行PCI术时。3.β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可减慢心率、降低心肌耗氧、改善心肌缺血、保护心肌、改善预后，是稳定型心绞痛和MI后患者的一线用药。4.硝酸酯类药物：如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等，可扩张冠状动脉、缓解心绞痛症状，是控制心绞痛发作的常用药物。5.钙通道阻滞剂（CCB）：如硝苯地平控释片、氨氯地平等，适用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者，或与β受体阻滞剂联用增强抗心绞痛效果。6.调脂治疗：以他汀类药物为核心，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，稳定甚至逆转斑块，延缓疾病进展。对于极高危患者，可能需要更严格的LDL-C控制目标，并可考虑联合其他调脂药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室功能不全的冠心病患者，具有靶器官保护作用，可改善预后。药物选择应个体化，充分考虑患者的耐受性、合并症及药物相互作用。（三）血运重建治疗对于药物治疗效果不佳、冠状动脉病变严重的患者，血运重建治疗可有效改善心肌供血，缓解症状，改善预后。主要包括：*经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：通过心导管技术，将球囊导管或支架置入狭窄的冠状动脉内，解除狭窄，恢复血流。具有创伤小、恢复快的优点，是目前应用最广泛的血运重建方式。对于STEMI患者，强调尽早（“时间就是心肌，时间就是生命”）行PCI治疗，实现血管再通。*冠状动脉旁路移植术（CABG）：俗称“心脏搭桥”，通过取患者自身血管（如胸廓内动脉、大隐静脉等），在主动脉和病变冠状动脉远端之间建立旁路，使血液绕过狭窄部位到达缺血心肌。主要适用于左主干病变、多支血管弥漫性病变、合并糖尿病等复杂病变患者。血运重建方式的选择需由心脏团队（心内科、心外科医生等）根据患者的临床情况、冠状动脉病变特点、合并症及患者意愿等综合评估后决定。四、长期管理与康复冠心病是一种慢性进展性疾病，需要长期、规范化的管理。*定期随访：监测病情变化、药物疗效及不良反应、危险因素控制情况（血压、血糖、血脂）。*坚持药物治疗：患者教育至关重要，提高用药依从性，切勿自行停药或换药。*持续生活方式改善：将健康生活方式融入日常生活。*心脏康复：在专业指导下进行有计划的运动康复、心理支持、营养咨询和健康教育，有助于改善心功能、提高运动耐量、降低再发风险。*警惕再发症状：教会患者识别病情变化或恶化的征象，如胸痛加重、发作频繁、伴有呼吸困难、大汗等，应立即就医。结语冠心病的诊疗是一个系统性工程，需要临床医生具备扎实的理论基础、丰富的临床经验以及对最新指南