门诊日志管理考核制度

PAGE门诊日志管理考核制度一、总则（一）目的为加强门诊日志管理，规范门诊医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，结合本单位实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本单位所有门诊科室及其工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保门诊日志管理合法合规。2.真实准确原则：门诊日志记录应真实、准确、完整，如实反映患者诊疗情况。3.及时规范原则：及时填写门诊日志，规范记录内容和格式，保证信息的时效性和规范性。4.考核监督原则：通过建立考核制度，加强对门诊日志管理的监督检查，确保制度有效执行。二、门诊日志填写规范（一）基本信息1.患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等应准确填写，不得空项。2.患者地址应详细填写，包括常住地址、现住址等，以便随访和联系。（二）就诊信息1.就诊日期：精确到年、月、日、时、分，记录患者就诊的具体时间。2.科室：明确患者就诊的门诊科室。3.诊断：准确记录患者的疾病诊断，应具体到疾病名称、分型、分期等，不得使用模糊或不确定的诊断表述。对于疑难病症或诊断不明确的情况，应详细记录诊疗过程和相关检查结果。4.治疗措施：记录针对患者病情采取的治疗方法，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等，包括药物名称、剂量、用法，手术名称、手术医生等信息。（三）特殊情况记录1.传染病患者：按照传染病防治相关规定，详细记录传染病的病种、发病日期、诊断日期、报告日期、隔离日期等信息，并及时上报相关部门。2.突发公共卫生事件相关病例：如发现疑似突发公共卫生事件病例，应立即启动应急预案，详细记录事件发生的时间、地点、患者基本情况、临床表现、诊疗过程等信息，并及时向上级主管部门报告。3.医疗纠纷相关病例：对于可能引发医疗纠纷的病例，应详细、客观、公正地记录诊疗过程中的各项信息，包括医患沟通情况、诊疗操作记录、病情变化等，为后续处理纠纷提供依据。三、门诊日志管理要求（一）填写责任1.首诊医师为门诊日志填写的第一责任人，应在患者就诊时及时、准确地完成门诊日志的填写。2.实习医师、进修医师在上级医师指导下填写门诊日志，上级医师应认真审核并签字确认。（二）保管与存档1.门诊日志应妥善保管，防止遗失、损坏或篡改。2.每日门诊工作结束后，各科室应指定专人负责收集、整理本科室门诊日志，并按照规定的格式和要求进行装订成册。3.门诊日志存档期限应符合国家法律法规和医疗卫生行业标准要求，一般不少于[具体存档年限]年，以备查阅和追溯。（三）查阅与借阅1.因医疗、教学、科研等工作需要查阅门诊日志的，应填写查阅申请表，经科室负责人批准后，在指定地点查阅。查阅人员不得擅自将门诊日志带出指定地点，不得泄露患者隐私信息。2.确需借阅门诊日志的，应经医院主管部门批准，并办理借阅手续。借阅期限不得超过规定时间，借阅人员应妥善保管门诊日志，按时归还。四、考核内容与标准（一）填写完整性（40分）1.基本信息（10分）患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等每缺一项扣2分。患者地址填写不完整或不准确的，每项扣1分。2.就诊信息（20分）就诊日期记录不准确或缺失的，每次扣2分。科室填写错误或不明确的，每次扣2分。诊断不具体、不准确或使用模糊表述的，每次扣5分。治疗措施记录不完整或错误的，每次扣3分。3.特殊情况记录（10分）传染病患者未按规定记录相关信息或未及时上报的，每次扣10分。突发公共卫生事件相关病例未按要求记录或未及时报告的，每次扣10分。医疗纠纷相关病例记录不详细、不客观的，每次扣5分。（二）填写准确性（30分）1.基本信息（5分）患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等信息与实际不符的，每项扣1分。患者地址错误或无法联系的，每次扣2分。2.就诊信息（15分）就诊日期、科室、诊断、治疗措施等信息与实际诊疗情况不符的，每项扣3分。诊断依据不充分或存在逻辑错误的，每次扣5分。3.特殊情况记录（10分）传染病患者信息记录错误或报告不及时导致不良后果的，每次扣10分。突发公共卫生事件相关病例信息记录错误或报告延误的，每次扣10分。医疗纠纷相关病例记录虚假或误导性信息的，每次扣10分。（三）填写及时性（15分）1.首诊医师未在患者就诊时及时填写门诊日志的，每次扣3分。2.实习医师、进修医师未在上级医师指导下按时完成门诊日志填写的，每次扣2分。3.科室未按规定时间收集、整理门诊日志的，每次扣5分。（四）管理规范性（15分）1.门诊日志保管不善，出现遗失、损坏或篡改情况的，每次扣5分。2.未按规定办理查阅、借阅手续的，每次扣3分。3.查阅、借阅人员违反规定泄露患者隐私信息的，每次扣10分。五、考核方式与周期（一）考核方式1.定期检查：医院每月组织一次门诊日志专项检查，由医务科、护理部等相关部门人员组成检查组，对各门诊科室门诊日志进行随机抽查。2.不定期抽查：医院不定期对门诊日志进行抽查，重点检查特殊情况记录、医疗纠纷相关病例记录等。3.信息系统统计分析：利用医院信息系统，对门诊日志数据进行统计分析，检查填写的完整性、准确性等情况。（二）考核周期考核周期为每月一次，每月底公布当月考核结果。六、考核结果应用（一）绩效挂钩1.将门诊日志管理考核结果与科室和个人绩效挂钩。对于考核成绩优秀的科室和个人，给予适当的绩效奖励。2.对于考核成绩不合格的科室和个人，按照医院绩效管理制度进行相应的绩效扣罚。（二）评优评先1.在医院年度评优评先活动中，将门诊日志管理考核结果作为重要参考依据。考核成绩优秀的科室和个人，在评选优秀科室、优秀个人等荣誉称号时具有优先资格。2.对于门诊日志管理考核连续多次不合格的科室和个人，取消当年评优评先资格。（三）培训与整改1.针对考核中发现的问题，医院组织相关培训，提高门诊工作人员对门诊日志管理重要性的认识，加强填写规范和管理要求的培训。2.对于考核不合格的科室，要求限期整改，整改期间加强