2026年电子病历修改留痕试题及答案

2026年电子病历修改留痕试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.电子病历修改留痕系统应记录的最基本信息不包括以下哪项？A.修改时间B.修改内容C.修改后患者的治疗效果D.修改人答案：C解析：电子病历修改留痕系统主要记录修改操作的关键信息，如修改时间、修改内容和修改人，用于追溯和监管修改行为。而修改后患者的治疗效果并非修改操作本身的基本留痕信息。2.依据相关规定，以下哪种情况属于正当的电子病历修改？A.医生为避免医疗纠纷，修改病历中的关键诊断B.护士发现录入的生命体征数据有误，进行修改C.医院管理人员为美化病历整体情况，对部分内容进行修改D.患者家属要求修改病历中不利于患者的描述答案：B解析：护士发现录入的生命体征数据有误进行修改，属于对客观事实错误的修正，是正当的修改。而医生为避免纠纷修改关键诊断、管理人员为美化病历修改内容以及应患者家属要求修改不利于患者的描述，都不符合电子病历修改的规范和要求。3.电子病历的修改留痕保存期限一般为？A.1年B.5年C.10年D.与病历本身保存期限相同答案：D解析：为了保证病历的完整性和可追溯性，电子病历的修改留痕保存期限应与病历本身保存期限相同。4.在电子病历修改留痕中，不能体现修改痕迹的方式是？A.用不同颜色标识修改部分B.完全覆盖原内容进行修改C.保留原内容并标注修改标记D.在病历修改日志中记录修改情况答案：B解析：完全覆盖原内容进行修改会使原内容消失，无法体现修改痕迹，不利于追溯和监管。而用不同颜色标识修改部分、保留原内容并标注修改标记以及在病历修改日志中记录修改情况都能体现修改痕迹。5.以下哪类人员在电子病历修改留痕管理中，主要负责监督和审核病历修改的合规性？A.临床医生B.护士C.医院信息管理人员D.医院管理人员答案：D解析：医院管理人员在电子病历修改留痕管理中，主要职责是监督和审核病历修改的合规性，确保修改行为符合相关规定和医院制度。临床医生和护士主要负责病历的书写和日常修改，医院信息管理人员主要负责系统的维护和技术支持。6.电子病历修改留痕的目的不包括？A.保证病历的真实性B.提高医疗效率C.便于医疗纠纷的处理D.加强医疗质量监管答案：B解析：电子病历修改留痕主要是为了保证病历的真实性、便于医疗纠纷的处理和加强医疗质量监管，与提高医疗效率并无直接关联。7.当医生对电子病历进行修改时，系统自动记录的修改时间应该是？A.医生开始修改的时间B.医生完成修改并保存的时间C.系统检测到修改操作发生的时间D.医院服务器接收到修改数据的时间答案：B解析：系统自动记录的修改时间应以医生完成修改并保存的时间为准，这样能准确反映修改操作的完成时间。8.对于电子病历修改留痕中的“修改内容”记录，要求是？A.只记录修改的关键词B.详细记录修改前后的完整内容C.简单描述修改的大致方向D.由修改人自行决定记录的详细程度答案：B解析：为了准确追溯修改情况，电子病历修改留痕中的“修改内容”应详细记录修改前后的完整内容。9.电子病历修改留痕系统的安全防护措施不包括？A.用户身份认证B.数据加密传输C.定期对系统进行病毒查杀D.允许所有医院内部人员随意访问修改留痕记录答案：D解析：允许所有医院内部人员随意访问修改留痕记录会带来安全风险，不符合安全防护要求。用户身份认证、数据加密传输和定期病毒查杀都是常见的安全防护措施。10.以下哪项不是电子病历修改留痕系统应具备的功能？A.实时监控病历修改情况B.对修改行为进行预警和提示C.自动生成病历修改报告D.直接修改其他医院的电子病历答案：D解析：电子病历修改留痕系统主要针对本医院的病历修改进行管理，不能直接修改其他医院的电子病历。实时监控病历修改情况、对修改行为进行预警和提示以及自动生成病历修改报告都是该系统应具备的功能。11.在电子病历修改留痕管理中，若医生因紧急情况在病历中补充重要信息，应在补充后多长时间内完善修改留痕记录？A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时答案：D解析：医生因紧急情况在病历中补充重要信息，应在补充后24小时内完善修改留痕记录，以保证病历修改信息的完整性和可追溯性。12.电子病历修改留痕记录中的“修改人”信息应准确记录？A.修改人的姓名B.修改人的工号C.修改人的科室D.以上都是答案：D解析：为了准确识别和追溯修改人，电子病历修改留痕记录中的“修改人”信息应准确记录姓名、工号和科室等信息。13.以下哪种情况可能不需要电子病历修改留痕？A.调用病历进行查看，未进行修改操作B.医生对病历中的错别字进行修改C.护士更新患者的护理记录D.上级医生对下级医生书写的病历进行审核修改答案：A解析：调用病历进行查看，未进行修改操作，不存在修改行为，所以不需要电子病历修改留痕。而对病历中的错别字进行修改、更新护理记录以及上级医生审核修改病历都属于修改操作，需要留痕。14.电子病历修改留痕系统的数据存储应采用？A.集中存储方式B.分布式存储方式C.视医院实际情况选择合适的存储方式D.与其他医院共享存储方式答案：C解析：电子病历修改留痕系统的数据存储应根据医院的实际情况，如医院规模、数据量大小、技术能力等选择合适的存储方式，集中存储或分布式存储都有各自的优缺点。与其他医院共享存储方式存在安全和隐私等问题，一般不采用。15.对于电子病历修改留痕的审核，审核人员应重点关注？A.修改的原因是否合理B.修改的长度C.修改的字体颜色D.修改的次数答案：A解析：审核人员在审核电子病历修改留痕时，应重点关注修改的原因是否合理，以判断修改行为是否合规。修改的长度、字体颜色和次数并非审核的关键要点。二、多选题（每题3分，共30分）1.电子病历修改留痕的意义包括以下哪些方面？A.保障患者的合法权益B.提升医疗服务质量C.满足医疗监管要求D.增强医生的法律意识答案：ABCD解析：电子病历修改留痕可以保障患者对病历真实性的知情等合法权益，促使医护人员规范书写和修改病历从而提升医疗服务质量，满足卫生行政部门等的监管要求，也能让医生意识到修改病历需遵循规定从而增强法律意识。2.电子病历修改留痕系统应记录的信息有？A.修改时间B.修改人C.修改内容D.修改原因答案：ABCD解析：为了全面准确地追溯和监管电子病历的修改情况，系统应记录修改时间、修改人、修改内容和修改原因等信息。3.以下哪些属于电子病历修改留痕的常见技术手段？A.版本控制B.数字签名C.时间戳D.数据备份答案：ABC解析：版本控制可以记录病历的不同版本变化，数字签名可以确保修改的真实性和不可否认性，时间戳能准确记录修改时间。而数据备份主要是为了防止数据丢失，并非专门用于记录修改留痕的技术手段。4.在电子病历修改留痕管理中，医院应建立的制度包括？A.修改审批制度B.责任追究制度C.定期检查制度D.培训制度答案：ABCD解析：建立修改审批制度可以规范修改流程，责任追究制度可以促使人员规范操作，定期检查制度能够及时发现问题，培训制度有助于提高人员对修改留痕管理的认识和操作能力。5.影响电子病历修改留痕系统有效运行的因素有？A.人员认识不足B.系统技术故障C.管理制度不完善D.缺乏资金支持答案：ABCD解析：人员若对修改留痕管理认识不足，可能不重视或操作不规范；系统技术故障会影响留痕记录的准确性和完整性；管理制度不完善会导致修改行为缺乏规范和约束；缺乏资金支持会影响系统的更新、维护和升级等，从而影响系统的有效运行。6.电子病历修改留痕在医疗纠纷处理中的作用有？A.提供真实的病历证据B.明确责任归属C.减少医患矛盾D.证明医院的管理水平答案：AB解析：电子病历修改留痕能记录真实的修改情况，为医疗纠纷处理提供真实的病历证据，通过明确修改人、原因等信息有助于明确责任归属。它本身并不能直接减少医患矛盾，也不能单纯证明医院的管理水平。7.以下哪些人员可能会对电子病历进行修改？A.临床医生B.护士C.医院管理人员D.医技人员答案：ABCD解析：临床医生负责病历的书写和诊断等信息的修改；护士负责护理记录等方面的修改；医院管理人员在必要时可能对病历整体管理相关的信息进行修改；医技人员如检查科室人员可能会更新检查结果等信息，所以他们都可能对电子病历进行修改。8.电子病历修改留痕系统的能力要求包括？A.高可靠性B.可扩展性C.易用性D.安全性答案：ABCD解析：高可靠性确保系统稳定运行，可扩展性满足医院业务发展和系统升级需求，易用性方便医护人员等用户操作，安全性保障病历数据和修改留痕信息的安全。9.完善电子病历修改留痕管理的措施有？A.加强人员培训B.优化系统功能C.强化监督检查D.定期评估改进答案：ABCD解析：加强人员培训可以提高人员操作和管理水平，优化系统功能能提升留痕记录的准确性和便捷性，强化监督检查能及时发现和纠正问题，定期评估改进能促使管理不断完善。10.对于电子病历修改留痕的质量评估指标可以包括以下哪些方面？A.留痕信息的完整性B.留痕信息的准确性C.修改操作的合规性D.留痕系统的响应速度答案：ABC解析：留痕信息的完整性、准确性以及修改操作的合规性是评估电子病历修改留痕质量的重要指标。留痕系统的响应速度主要与系统性能相关，并非留痕质量的直接评估指标。三、判断题（每题2分，共20分）1.电子病历一旦书写完成，就绝对不允许进行任何修改。（×）解析：电子病历在符合规定的情况下，如发现录入错误、补充重要信息等是可以进行修改的，但需要进行留痕管理。2.只有临床医生才有资格对电子病历进行修改。（×）解析：除临床医生外，护士、医技人员、医院管理人员等在其职责范围内也可能对电子病历进行修改。3.电子病历修改留痕记录可以只保存一段时间，之后可以删除。（×）解析：电子病历修改留痕保存期限应与病历本身保存期限相同，以保证病历的可追溯性。4.电子病历修改留痕的主要目的是为了追究医生的责任。（×）解析：电子病历修改留痕的主要目的是保证病历的真实性、便于医疗纠纷处理和加强医疗质量监管等，并非单纯为了追究医生责任。5.只要修改电子病历，就必须进行留痕。（√）解析：为了保证病历的可追溯性和规范性，只要对电子病历进行修改，就必须进行留痕记录。6.电子病历修改留痕系统不需要与医院的其他信息系统进行对接。（×）解析：电子病历修改留痕系统与医院其他信息系统对接，能实现数据的共享和协同，提高工作效率和管理水平。7.医生在非工作时间修改电子病历可以不进行留痕。（×）解析：无论在何时修改电子病历，都需要进行留痕，以保证修改信息的可追溯性。8.电子病历修改留痕中的修改原因可以随意填写。（×）解析：修改原因应如实、准确填写，不能随意填写，以便准确追溯和监管修改行为。9.医院可以根据自身情况选择性执行电子病历修改留痕相关规定。（×）解析：电子病历修改留痕相关规定是为了保障医疗质量和患者权益等，医院应严格执行，不能选择性执行。10.电子病历修改留痕系统的安全性只需要考虑防止外部黑客攻击。（×）解析：电子病历修改留痕系统的安全性不仅要考虑防止外部黑客攻击，还要考虑内部人员的违规操作、数据泄露等问题。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述电子病历修改留痕的主要内容和重要意义。主要内容：修改时间：准确记录病历修改的具体时间，精确到年、月、日、时、分、秒，以便追溯修改操作的发生时刻。修改人：明确进行修改操作的人员身份，包括姓名、工号、科室等信息，便于责任认定。修改内容：详细记录修改前后的完整内容，清晰展示修改的具体情况。修改原因：要求修改人说明修改的合理原因，如发现录入错误、补充新的检查结果等。重要意义：保障病历真实性：通过留痕可以防止随意篡改病历，保证病历记录的是患者真实的医疗信息，为医疗诊断和治疗提供可靠依据。便于医疗纠纷处理：在发生医疗纠纷时，修改留痕能提供详细的病历修改情况，有助于明确责任归属，公正处理纠纷。加强医疗质量监管：监管部门和医院管理人员可以通过查看修改留痕，了解医护人员的病历书写和修改情况，发现潜在的医疗质量问题，促进医疗质量的提升。保护患者权益：患者有权利了解自己病历的真实情况，修改留痕能保障患者对病历的知情权，维护患者的合法权益。2.请阐述医院如何确保电子病历修改留痕系统的有效运行。人员培训：开展全面的培训课程，针对不同岗位的人员，如医生、护士、医技人员和管理人员等，根据其在电子病历修改中的不同职责，进行有针对性的培训。培训内容包括电子病历的正确书写规范、修改留痕系统的操作方法、修改留痕管理的重要性和相关法律法规等。定期组织考核，确保人员熟练掌握系统操作和相关知识，不断提高人员的操作技能和责任意识。系统建设与维护：选择技术成熟、功能完善的电子病历修改留痕系统，确保系统具备高可靠性、可扩展性、易用性和安全性等特点。配备专业的技术人员，定期对系统进行维护和更新，及时处理系统出现的故障和问题，保障系统的稳定运行。对系统进行定期的安全评估