循证医学：水痘并发症诊疗课件

一、前言演讲人2025-12-19目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循证医学：水痘并发症诊疗课件前言01前言作为儿科病房的责任护士，我在临床工作中接触过太多因水痘并发症而紧急入院的孩子。记得去年春天，科里连续收了7例水痘患儿，其中3例合并皮肤感染，1例出现肺炎，还有1例因持续头痛、呕吐确诊为水痘脑炎——这些场景让我深刻意识到：水痘虽被很多家长视为“常见病”，但其潜在并发症的严重性远超想象。水痘是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的急性传染性疾病，好发于2-12岁儿童，全年均可发病，冬春季高发。根据《儿童水痘诊疗指南（2023版）》数据，我国儿童水痘发病率约为150/10万，其中约10%-15%的患儿会出现并发症，包括皮肤继发感染、肺炎、脑炎、血小板减少等，重症病例甚至可能危及生命。前言循证医学强调“基于当前最佳证据、临床经验和患者价值观”的诊疗模式。在水痘并发症的管理中，如何通过系统评估、精准干预降低并发症风险？如何通过护理措施改善患儿预后？这是我们每一位儿科医护人员必须思考的问题。今天，我将结合一个典型病例，与大家分享水痘并发症的诊疗与护理经验。病例介绍02病例介绍2023年4月，我们科收治了8岁男孩小宇（化名）。小宇的妈妈回忆，孩子4天前开始发热（体温38.5℃），伴咽痛、乏力，当时以为是普通感冒，在家服用了布洛芬退热。次日，小宇胸背部出现散在红色斑丘疹，24小时内迅速发展为疱疹，疱液清亮，周围有红晕——这是典型的水痘皮疹演变过程。但家长未重视隔离，仍让小宇上了2天学，直到第3天皮疹扩散至头面部、四肢，且出现39.2℃高热，伴剧烈咳嗽、头痛，才紧急送医。入院时查体：T39.5℃，P118次/分，R30次/分，BP95/60mmHg；精神萎靡，烦躁哭闹；全身可见30-40个水痘疱疹，部分疱疹破溃，胸背部有2处直径约1cm的脓疱（触痛明显）；双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音；颈抵抗（+），克氏征（±）。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞12.8×10⁹/L（中性粒细胞78%），C反应蛋白25mg/L（正常＜8mg/L）；胸片提示双肺纹理增粗，右下肺可见片状模糊影；脑脊液检查压力升高（200mmH₂O），白细胞15×10⁶/L（以淋巴细胞为主），蛋白0.45g/L（正常0.15-0.45g/L），糖和氯化物正常；VZV-DNA检测（咽拭子）阳性。结合病史、体征及检查，小宇被诊断为：1.水痘（重症）；2.皮肤继发细菌感染；3.水痘肺炎；4.水痘脑炎（轻型）。这个病例集中体现了水痘常见并发症，也为我们的护理工作提出了多重挑战。护理评估03护理评估面对小宇这样的重症水痘患儿，护理评估必须全面且细致。我们团队按照“生物-心理-社会”模式，从四个维度展开：健康史评估通过与家长沟通，我们了解到：小宇未接种过水痘疫苗（家长认为“水痘是小病，不用打针”）；病前1周曾与同班水痘患儿密切接触（家长未及时发现）；既往体健，无过敏史、免疫缺陷病史。这些信息提示：未接种疫苗、密切接触史是发病的直接诱因，而家长对水痘并发症的认知不足可能延误了早期干预。身体状况评估皮肤黏膜：全身疱疹分布呈向心性（躯干多、四肢少），部分疱疹已破溃，胸背部2处脓疱周围皮肤红肿（皮温升高），触痛阳性——提示存在皮肤继发细菌感染（最常见的水痘并发症，发生率约5%-10%）。呼吸系统：呼吸频率增快（30次/分，正常8岁儿童18-20次/分），咳嗽频繁，双肺细湿啰音——符合水痘肺炎表现（发生率约0.5%-1%，免疫正常儿童多为轻型，免疫缺陷者可发展为呼吸衰竭）。神经系统：头痛、烦躁、颈抵抗（+），克氏征可疑阳性——需警惕水痘脑炎（发生率约0.1%-0.2%，多发生于出疹后3-8天）。生命体征：持续高热（39.5℃），心率增快（118次/分），提示全身炎症反应活跃。辅助检查评估血常规提示细菌感染（白细胞、中性粒细胞、CRP升高）；胸片证实肺炎；脑脊液压力升高、白细胞轻度增多（以淋巴细胞为主），符合病毒性脑炎改变；VZV-DNA阳性确认病原学诊断。这些结果为并发症的诊断提供了客观依据。心理社会评估小宇因皮疹瘙痒、头痛不适而哭闹不止，对穿脱衣服、擦浴等操作抗拒；家长因孩子病情加重而自责（“早知道不该让他上学”），反复询问“会不会留疤？”“脑炎会不会影响智力？”，焦虑评分（SAS）达62分（中度焦虑）。家庭支持系统良好（父母均请假陪护），但缺乏疾病相关知识，需要重点干预。护理诊断04护理诊断01基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：05急性疼痛（头痛、皮肤痛）与脑炎致颅内压升高、皮肤感染有关：依据为患儿哭闹、拒触皮损部位。03皮肤完整性受损与水痘疱疹破溃及继发感染有关：依据为全身疱疹分布，部分破溃、脓疱形成。02体温过高与VZV感染及继发细菌感染有关：依据为持续高热（T39.5℃），伴心率增快、烦躁。04潜在并发症：颅内压增高、呼吸衰竭与水痘脑炎、肺炎进展有关：依据为颈抵抗（+）、双肺湿啰音、呼吸频率增快。焦虑（家长）与患儿病情重、缺乏疾病知识有关：依据为家长反复询问预后，SAS评分62分。06护理目标与措施05护理目标与措施针对护理诊断，我们以循证医学为指导，结合《儿童水痘护理专家共识（2022）》制定了目标与措施，具体如下：体温过高目标：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内体温恢复正常（＜37.5℃）。措施：物理降温：温水擦浴（避开疱疹破溃处），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行区；使用退热贴（贴于额头）；保持室温22-24℃，湿度50%-60%，减少盖被。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）口服，间隔4-6小时可重复（24小时不超过4次）；避免使用阿司匹林（可能诱发瑞氏综合征）。补液支持：鼓励口服温水（5-10ml/kg/次，每1-2小时1次），必要时静脉补液（5%葡萄糖盐水50ml/h），维持尿量≥1ml/kg/h，防止脱水。病情监测：每4小时测量体温（高热时每2小时1次），记录降温效果及患儿反应（如出汗、精神状态）。皮肤完整性受损目标：72小时内皮损无进一步扩大，1周内脓疱干涸结痂，无新的皮肤感染灶。措施：清洁护理：每日用0.9%氯化钠溶液清洗皮损（破溃处用无菌棉签轻拭），避免用力摩擦；疱疹未破溃时，予炉甘石洗剂外涂（每2-4小时1次），缓解瘙痒；破溃处涂莫匹罗星软膏（每日3次），脓疱处先用无菌针头挑破（严格无菌操作），清除脓液后涂抗生素软膏。隔离防护：患儿衣物、被褥需单独清洗（60℃以上热水浸泡30分钟），阳光暴晒；护理前后严格手卫生（用含醇类速干手消液），避免交叉感染。行为干预：给小宇戴棉质手套（防止抓挠），剪短指甲；转移注意力（播放动画片、讲故事），减少抓挠行为。潜在并发症：颅内压增高、呼吸衰竭目标：住院期间不发生严重并发症（如脑疝、呼吸衰竭），或早期识别并干预。措施：脑炎监测：每2小时评估意识状态（使用儿童GCS评分）、瞳孔大小（正常等大等圆，直径3-4mm）、囟门（已闭）、有无喷射性呕吐；记录头痛程度（用数字评分法，0-10分）；若出现意识模糊、瞳孔不等大、剧烈呕吐，立即通知医生（可能予甘露醇降颅压）。肺炎监测：每4小时听诊双肺呼吸音，观察呼吸频率、节律（正常18-20次/分）、有无鼻翼扇动、三凹征；监测血氧饱和度（维持≥95%），必要时予鼻导管吸氧（0.5-1L/min）；鼓励患儿深呼吸、咳嗽（拍背辅助排痰）。急性疼痛目标：24小时内疼痛评分≤3分（数字评分法），患儿安静合作。措施：皮肤痛管理：涂药前告知“可能有点凉，很快就好”；操作动作轻柔，避免触碰脓疱；分散注意力（如捏泡泡纸、玩手偶）。头痛管理：抬高床头15-30（降低颅内压）；予轻音乐放松（音量≤40分贝）；必要时遵医嘱予对乙酰氨基酚（同时退热镇痛）。焦虑（家长）目标：3天内家长SAS评分降至50分以下，能复述主要护理要点。措施：认知干预：用通俗语言解释水痘病程（出疹-结痂-脱落约10天）、并发症的诱因（抓挠、未及时隔离）及转归（多数脑炎患儿预后良好，不留后遗症）；展示同类患儿康复案例（经家长同意）。参与式护理：指导家长为患儿修剪指甲、协助擦浴（示范正确方法），增强其控制感；发放《水痘家庭护理手册》（含皮疹观察、退热方法、隔离措施）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理水痘并发症的发生与病毒毒力、患儿免疫力、早期干预密切相关。在小宇的护理中，我们重点关注了以下4类并发症：皮肤继发细菌感染观察要点：疱疹周围皮肤红肿范围扩大（＞1cm）、脓疱增多、渗液变浑浊、患儿拒触皮损、体温持续不退。护理关键：严格无菌操作（尤其处理破溃疱疹时）；避免使用粉剂（如痱子粉）覆盖皮损（可能堵塞毛孔，加重感染）；监测血常规、CRP变化（若持续升高，提示需升级抗生素）。小宇入院第2天，胸背部脓疱渗液减少，红肿范围缩小，第4天体温恢复正常，提示感染控制有效。水痘肺炎观察要点：呼吸频率＞25次/分（8岁儿童）、咳嗽加重（夜间明显）、血氧饱和度＜95%、胸片提示新发病灶。护理关键：保持呼吸道通畅（及时清除口鼻分泌物）；雾化吸入（布地奈德1mg+生理盐水2ml，每日2次）缓解气道炎症；指导患儿有效咳嗽（深吸气后用力咳出）。小宇入院第3天，双肺湿啰音减少，呼吸频率降至22次/分，胸片显示肺部阴影吸收，提示肺炎好转。水痘脑炎观察要点：意识改变（从烦躁到嗜睡）、持续头痛（不因退热缓解）、呕吐（呈喷射性）、抽搐（局限性或全身性）。护理关键：保持环境安静（减少声光刺激）；避免突然变换体位（防止颅内压波动）；记录24小时出入量（维持水电解质平衡）。小宇入院第2天头痛减轻，颈抵抗消失，第5天脑脊液压力恢复正常，未出现抽搐，提示脑炎控制良好。血小板减少观察要点：皮肤瘀点/瘀斑（尤其下肢）、鼻出血、牙龈出血、血常规示血小板＜100×10⁹/L。护理关键：避免剧烈活动（防止碰撞）；用软毛牙刷刷牙；监测血小板计数（每2-3天1次）。小宇住院期间血小板维持在150×10⁹/L以上，未出现出血倾向。健康教育07健康教育出院前，我们针对小宇一家进行了系统的健康教育，重点包括以下内容：疾病知识“水痘是病毒感染，通过飞沫和接触传播，从出疹前1-2天到结痂后均有传染性。小宇的疱疹全部结痂且无新疹出现（约7-10天）后，才能返校。”皮肤护理“结痂后让它自然脱落，千万别抠！如果痒，可以涂炉甘石洗剂（避开破溃处）。脱痂后可能有暂时性色素沉着，3-6个月会慢慢消退，一般不留疤。”用药指导“阿昔洛韦（抗病毒药）要按时吃（每日4次，餐后），吃完10天；莫匹罗星软膏（抗生素）用到脓疱完全干涸。如果出现皮疹增多、高热不退，立刻来医院。”预防接种“水痘疫苗是预防重症的最有效方法！建议小宇康复后补种2剂水痘疫苗（间隔3个月），降低再次感染风险。”心理支持“你们已经做得很好了！孩子恢复得很快，说明早期治疗很关键。以后遇到类似情况，及时隔离、及时就医，就能避免并发症加重。”总结08总结回顾小宇的诊疗护理过程，我深刻体会到：循证医学不是冰冷的“指南照搬”，而是结合患儿个体情况、最新研究证据和临床经验的“精准照护”。从入院时的多重并发症，到出院时的皮疹结痂、体温正常、家长焦虑缓解，每一