（2026年）低血容量性休克的紧急处置课件

低血容量性休克的紧急处置分秒必争的生命救援目录第一章第二章第三章现场急救与初步处理快速容量复苏血管活性药物应用目录第四章第五章第六章紧急止血措施输血与凝血管理器官功能支持与监测现场急救与初步处理1.体位调整（平卧或休克卧位、抬高下肢）将患者完全平躺，头部不垫高以避免脑部供血不足，躯干保持水平位置有助于均匀分布血流，特别适用于无明显呼吸困难的低血容量性休克患者。平卧位选择对于合并呼吸困难者采用头和躯干抬高10°-20°、下肢抬高20°-30°的体位，既能增加回心血量又可减轻肺淤血，需注意骨盆骨折患者禁用下肢抬高。休克卧位应用用软垫支撑膝盖保持伸直状态，严格维持20-30度抬高角度，过度抬高可能压迫腹腔血管或影响膈肌运动，同时需固定肢体防止滑落。下肢角度控制01迅速检查口腔和鼻腔，用手指缠纱布清除可见异物，呕吐患者立即将头偏向一侧，使用吸引器清除分泌物，操作时注意避免推挤异物更深。异物清除操作02对昏迷患者采用托下颌法或仰头抬颏法，必要时放置口咽通气管，儿童患者需特别注意气道直径小、易阻塞的解剖特点。气道开放技术03侧卧位时使用肩垫保持头部后仰，或插入鼻咽通气管，对于创伤患者需在颈椎保护下进行操作。防舌后坠措施04预先准备好氧气面罩和球囊面罩，监测血氧饱和度，当SpO2<90%时立即给予高流量吸氧（6-8L/min）。氧疗支持准备保持呼吸道通畅（清除异物、防舌后坠）静脉选择原则优先选择肘正中静脉、颈外静脉等中心大静脉，避免下肢静脉穿刺（尤其怀疑腹部损伤时），儿童可选择头皮静脉或股静脉。导管规格要求成人使用14-16G留置针，儿童根据体重选择18-22G导管，同时建立两条静脉通路以满足快速扩容需求。输液管理要点首剂晶体液快速输注（30分钟内输注20ml/kg），加压输液袋维持300-500mmHg压力，严格记录出入量并监测中心静脉压变化。建立大口径静脉通路快速容量复苏2.晶体液价格低廉、易于储存且广泛可用，适合在急救现场或资源有限环境中优先使用。成本效益与可及性0.9%氯化钠或平衡盐溶液可迅速扩充血管内容量，改善组织灌注，适用于急性失血或体液丢失的初期复苏。快速恢复血容量平衡盐溶液（如乳酸林格液）含有接近生理浓度的电解质，可减少高氯性酸中毒风险，优于单纯0.9%氯化钠。维持电解质平衡晶体液首选（0.9%氯化钠/平衡盐溶液）初始冲击量标准成人首剂30分钟内输注1000-2000ml晶体液，严重失血者需同步启动输血流程，维持血红蛋白≥70g/L。动态评估反应性每输注500ml液体评估一次生命体征，若血压未回升或尿量<0.5ml/kg/h，需考虑活动性出血或心功能不全。特殊人群调整老年或心功能不全患者采用"小容量快输注"策略（如250ml/15min），避免急性肺水肿。010203输注速度与剂量（成人30min内1000-2000ml）儿科补液特殊性精确计算剂量：儿童首剂按20ml/kg晶体液快速输注，新生儿需使用预热至37℃的液体，避免低体温。通路选择优先：首选骨髓输液（如胫骨近端）或中心静脉置管，外周静脉宜选用22G以上留置针。监测调整要点持续评估指标：重点关注毛细血管再充盈时间（<2秒）、脉搏强度及意识状态，每小时尿量应>1ml/kg。重复输注原则：首剂无效者可重复1-2次，但总量超过60ml/kg需考虑输血或血管活性药物支持。儿童按体重计算（20ml/kg）血管活性药物应用3.应用指征（充分补液后仍低血压）持续低血压状态：在快速输注1000-2000ml晶体液后，若收缩压仍低于90mmHg或平均动脉压低于65mmHg，提示外周血管代偿失调，需启动血管活性药物支持。组织灌注不足征象：尽管补液达标但出现皮肤湿冷、尿量<0.5ml/kg/h、乳酸>4mmol/L等末梢循环不良表现，表明需通过药物改善微循环灌注。中心静脉压达标后低血压：当CVP达到8-12cmH2O而血压仍未回升，提示血管张力丧失，需使用血管收缩剂恢复有效循环压力。多巴胺注射液：具有剂量依赖性效应，低剂量（2-5μg/kg/min）激动DA受体增加肾血流，中剂量（5-10μg/kg/min）兴奋β1受体增强心肌收缩力，高剂量（>10μg/kg/min）激活α受体收缩血管。适用于合并肾功能不全的低血容量休克。重酒石酸去甲肾上腺素：强效α受体激动剂，以0.05-0.3μg/kg/min起始，通过收缩外周血管快速提升血压，尤其适用于严重血管扩张状态。需经中心静脉导管微量泵入以避免外周血管坏死。多巴酚丁胺注射液：选择性β1受体激动剂（2-20μg/kg/min），适用于低心排血量合并低血压者，可增加心肌收缩力而不显著升高心率，但需注意可能加重心肌氧耗。药物联合方案：对难治性休克可采用去甲肾上腺素联合小剂量多巴胺（"肾剂量"）或磷酸二酯酶抑制剂，兼顾升压与器官灌注，但需警惕心律失常风险。常用药物（多巴胺/去甲肾上腺素）血流动力学监测持续有创动脉压监测保证血压达标（MAP≥65mmHg），每15分钟记录血压变化趋势，同时监测CVP（维持8-12cmH2O）指导容量状态评估。末梢灌注评估每小时记录尿量（目标>1ml/kg/h）、毛细血管再充盈时间（<2秒）及四肢皮温，定期检测动脉乳酸水平（每2-4小时），综合判断组织氧合改善情况。血管通路管理确保中心静脉导管通畅，药物需专用通路输注，避免与其他药物配伍。外周输注去甲肾上腺素时出现注射部位苍白需立即更换穿刺部位。心电监护重点特别关注多巴胺所致窦性心动过速、室性早搏等心律失常，去甲肾上腺素使用期间观察ST段改变，出现恶性心律失常需立即减量或更换药物。监护要点（中心静脉泵入、监测心率血压）紧急止血措施4.外出血控制（加压包扎/止血带）使用无菌敷料或干净布料直接压迫伤口至少10分钟，环形加压包扎松紧度以能插入一根手指为宜。包扎后需每隔10分钟检查远端肢体血运，避免过度压迫导致缺血。加压包扎技术仅限四肢动脉喷射性出血，上肢选择中上1/3处，下肢选择大腿中段。使用宽5-10cm的布带加绞棒捆扎至桡动脉/足背动脉搏动消失，标注精确捆扎时间，每小时放松1-2分钟。止血带应用指征抬高出血肢体使其高于心脏水平，配合压迫可降低局部静脉压。但骨折部位需先固定后再调整体位，避免二次损伤加重出血。体位辅助止血第二季度第一季度第四季度第三季度急诊手术探查血管介入栓塞药物辅助止血三腔二囊管压迫针对肝脾破裂等腹腔内出血，需紧急剖腹行破裂脏器缝合或切除术。术前需快速补液维持血压，术中采用自体血回输技术减少异体输血需求。适用于骨盆骨折动脉出血或消化道出血，通过DSA定位出血血管后注入明胶海绵/弹簧圈栓塞。术后需监测凝血功能，预防栓塞后缺血性并发症。消化道出血静脉泵注质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mgq12h），咯血患者使用垂体后叶素持续静滴，需同步心电监护防止心律失常。食管胃底静脉曲张破裂时，插入三腔管注气压迫止血，每12小时放气观察，防止黏膜压迫坏死。操作需在ICU进行，防止误吸和窒息风险。内出血处理（手术/介入栓塞）外固定支架应用对不稳定骨盆骨折立即安装前环外固定架，通过减少骨折端移动降低静脉丛出血量。术中需在C臂机引导下精确置钉，避免损伤髂血管。抗休克裤使用转运前可充气加压至40mmHg，通过增加外周血管阻力暂时稳定血流动力学。但需在具备手术条件时逐步放气，防止解除后血压骤降。血管造影栓塞对持续休克患者急诊行髂内动脉造影，发现活动性出血即刻栓塞。需在介入科、骨科多学科协作下完成，术后48小时内预防性使用抗生素。骨盆骨折固定（减少出血）输血与凝血管理5.血红蛋白阈值当急性失血患者血红蛋白低于70g/L时需紧急输血，合并冠心病、慢阻肺等基础疾病者阈值应提高至80-90g/L，以维持组织氧供。休克表现优先存在心率>120次/分、收缩压<90mmHg等休克症状时，无论血红蛋白水平均需立即输血，同时需快速控制活动性出血。动态评估指标输血决策需综合血红蛋白浓度、血流动力学状态及组织缺氧症状（如意识模糊、皮肤湿冷），避免单一依赖实验室数值。输血指征（Hb<70g/L或失血>30%）输入标题新鲜冰冻血浆补充红细胞悬液应用适用于纠正严重贫血，目标为提升血红蛋白至70-90g/L，每单位红细胞可升高Hb约10g/L（成人），需严格交叉配血。纤维蛋白原<1g/L时输注，每单位含纤维蛋白原150-250mg，适用于DIC、肝病等导致的低纤维蛋白原血症。血小板计数<50×10⁹/L伴活动性出血，或<10×10⁹/L需预防性输注，每单位可提升血小板约5-10×10⁹/L。用于凝血因子缺乏或大量输血后（>10单位红细胞），推荐剂量为10-15ml/kg，可纠正PT/APTT延长及纤维蛋白原降低。冷沉淀使用场景血小板输注指征成分输血（红细胞悬液+新鲜冰冻血浆）抗纤溶药物对创伤性出血可早期使用氨甲环酸，首剂1g静脉输注，降低纤溶亢进导致的出血风险。大量输血方案按红细胞:血浆:血小板=1:1:1比例输注，预防稀释性凝血病，维持PT/APTT<1.5倍正常值，纤维蛋白原>1.5g/L。体温与钙离子管理保持患者体温>35℃，及时补充钙剂（维持离子钙>1.1mmol/L），避免低体温和低钙血症加重凝血异常。预防凝血功能障碍器官功能支持与监测6.持续生命体征监护（血压/尿量/CVP）血压动态监测：需持续监测收缩压（目标≥90mmHg）和平均动脉压（MAP≥65mmHg），每5-15分钟记录一次，结合脉压差评估休克程度。老年患者或合并高血压者需参考基础血压调整目标值。尿量评估肾灌注：留置导尿管精确记录每小时尿量，成人<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足，儿童<1ml/kg/h需警惕。少尿持续2小时以上需调整复苏策略，排除肾前性因素。中心静脉压（CVP）指导容量：通过颈内静脉或锁骨下静脉置管监测CVP，正常范围5-10cmH2O。CVP<5cmH2O提示容量不足，>12cmH2O需警惕右心衰竭或容量过负荷，结合临床动态调整输液速度。肾脏保护策略避免使用肾毒性药物（如NSAIDs），维持有效循环血量。若肌酐进行性升高或无尿，需考虑连续性肾脏替代治疗（CRRT），尤其适用于合并高钾血症或酸中毒患者。呼吸功能支持氧饱和度<93%时给予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），ARDS患者需采用小潮气量（6ml/kg）机械通气，PEEP设定≤10cmH2O以减少循环抑制。胃肠黏膜保护休克状态下易发生应激性溃疡，需早期使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静注）。肠鸣音减弱或消失时暂停肠内营养，避免肠道缺血加重。凝血功能监测定期检测PT、APTT及血小板计数，DIC患者需补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆）及血小板，维持PT/APTT接近正常1.5倍以内。防治多器官衰竭（肾/呼吸支持）纠正酸中毒（碳酸氢钠应用）当动脉血pH<7.2或H