（2026年）多发伤合并失血性休克及多器官损伤护理疑难病例讨论课件

多发伤合并失血性休克及多器官损伤护理疑难病例讨论生命守护与精准护理实践目录第一章第二章第三章病例概况与伤情评估急救期生命支持管理围手术期关键护理技术目录第四章第五章第六章多器官功能支持管理并发症预警与防治要点康复期综合护理路径病例概况与伤情评估1.患者基本信息与致伤机制交通事故致伤：患者为中年男性，因高速车辆碰撞导致多系统损伤。撞击力造成头部撞击方向盘（颅骨骨折伴硬膜下血肿）、胸部挤压伤（多根肋骨骨折合并血气胸），同时惯性力导致腹腔脏器（脾破裂、肠系膜撕裂）及骨盆粉碎性骨折。高处坠落复合伤：患者从5米脚手架坠落，下肢首先着地导致双侧跟骨骨折，冲击力传导引发腰椎压缩性骨折伴脊髓损伤，同时合并肝挫裂伤及肾包膜下血肿。坠落时身体旋转还造成肩关节脱位。爆炸伤多因素损伤：患者遭遇爆炸冲击波，表现为肺挫伤（氧合障碍）、鼓膜穿孔（听力受损），同时飞溅金属碎片造成右股动脉穿透伤（活动性出血）及开放性胫腓骨骨折，伴有弹片残留。ISS评分≥25分根据损伤严重程度评分（ISS），患者颅脑损伤（AIS4分）、胸部损伤（AIS3分）、腹部损伤（AIS4分）及骨盆骨折（AIS3分）累计达严重创伤标准，提示死亡风险显著增高。休克指数动态监测入院时休克指数（心率/收缩压）为1.5（心率120次/分，血压80/50mmHg），结合血红蛋白进行性下降（从90g/L降至60g/L），提示持续性失血性休克。器官功能障碍预警血乳酸水平＞5mmol/L，BE值-8，提示严重代谢性酸中毒；尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，符合急性肾损伤（AKI）1期标准。隐匿性损伤风险评估CT增强扫描发现腹膜后血肿扩大（直径＞5cm），虽无活动性造影剂外溢，但需警惕迟发性肾动脉破裂；另发现T12椎体隐匿性骨折，需脊髓保护措施。01020304多系统损伤严重程度评估核心指标联动：心率血压同步上升提示疼痛刺激，而心率增快伴血压下降是失血性休克的典型表现。呼吸监测优先级：呼吸频率>30次/分需立即排查血气胸，比血氧下降更早出现。体温双相预警：低温提示大出血后代谢抑制，高温可能预示中枢损伤或感染。监测频率策略：休克患者需15分钟测量一次血压，稳定后可改为1小时。设备选择逻辑：无创血压计适用于初期筛查，有创动脉压监测用于血流动力学不稳定患者。监测指标测量工具正常范围异常警示值临床意义心率心电监护仪/触诊60-100次/分>120次/分失血性休克早期征兆血压无创血压计90-140/60-90mmHg<90mmHg收缩压循环血量不足呼吸频率目测/胸廓运动监测仪12-20次/分>30次/分伴鼻翼扇动血气胸/肺挫伤体温电子体温计/红外测温仪36.5-37.5℃<35℃或>38.5℃失温/感染风险血氧饱和度脉搏血氧仪95-100%<90%呼吸功能衰竭急诊生命体征与初步诊断急救期生命支持管理2.气道开放技术：对于无颈椎损伤患者采用仰头抬颌法，怀疑颈椎损伤时使用双手推举下颌法；儿童需动作轻柔避免气道二次损伤。清除呕吐物或血液时优先使用吸引器，必要时用手指清除（注意避免黏膜损伤）。高级气道建立：呼吸微弱或停止者立即气管插管接呼吸机，儿童需精确控制潮气量；合并气胸/血胸时行胸腔闭式引流，张力性气胸需紧急穿刺减压。氧合监测与调整：持续监测血氧饱和度，低于90%时给予高流量吸氧（6-8L/min），必要时调整FiO₂；严重低氧血症考虑使用PEEP模式改善通气。气道管理与呼吸支持策略快速容量复苏建立两条大口径静脉通路（首选肘正中静脉或颈外静脉），30分钟内输注1000-2000ml等渗晶体液（如乳酸林格液），严重休克联合羟乙基淀粉或白蛋白。输血与凝血管理血红蛋白<70g/L时输注去白细胞悬浮红细胞，合并凝血功能障碍补充新鲜冰冻血浆和血小板，创伤3小时内静注氨甲环酸抗纤溶。血管活性药物应用充分补液后仍低血压者使用去甲肾上腺素维持灌注，心功能不全加用多巴酚丁胺，需动态监测CVP、MAP等参数调整剂量。限制性复苏策略未控制出血阶段维持收缩压80-90mmHg，避免过度补液加重稀释性凝血病；儿童按体重计算输液量，警惕肺水肿风险。循环复苏与休克纠正措施活动性出血控制与创伤处理直接加压包扎至少10分钟，四肢大出血应用止血带（记录时间并定时松解）；骨盆骨折使用束带固定，开放性伤口覆盖无菌敷料防感染。外出血控制疑似肝脾破裂者保持平卧位减少搬动，紧急行介入栓塞或损伤控制性手术（如腹腔填塞）；合并骨折早期外固定避免二次损伤。内出血干预使用加温输液设备、保温毯维持核心体温>36℃，输注预热血液制品；低温患者启动复温程序，避免凝血功能恶化。体温与凝血维护围手术期关键护理技术3.高效物资准备核对并备齐急救设备（如呼吸机、除颤仪）、药品（温晶体液、血管活性药）、器械（14G静脉穿刺包、胸腔引流包），确保设备功能正常、药品触手可及。快速团队响应护士需在患者到院前启动创伤团队，协调急诊科、麻醉科、检验科、影像科等多科室，确保CT检查通道、输血通路、手术室等资源就位，避免延误抢救时机。信息无缝传递通过医院信息系统（HIS）实时共享患者生命体征、实验室结果（如凝血功能、血型），为外科决策提供数据支持，缩短术前等待时间。紧急术前准备与多科协作循环系统监测持续追踪心率、血压、中心静脉压（CVP）及尿量，结合血气分析（如乳酸值）评估休克纠正效果，及时调整补液速度及血管活性药物用量。体温与凝血管理使用加温毯、输液加温仪维持患者体温＞36℃，防止低体温加重凝血障碍；监测PT/APTT，按医嘱输注血浆或血小板。出血量实时评估记录吸引器血量、纱布称重，结合血红蛋白动态变化，为输血方案提供依据，避免过度稀释或输血不足。呼吸功能维护监测SpO₂、呼气末二氧化碳（ETCO₂），配合麻醉师调整呼吸机参数，处理术中气胸或血胸等突发情况，确保氧合稳定。术中生命体征动态监测气道与呼吸管理评估自主呼吸恢复情况，备好吸引器清除分泌物，防止拔管后喉头水肿或再插管；持续吸氧，必要时无创通气支持。监测术后出血（引流液＞200ml/h提示活动性出血），控制补液速度，预防心衰或肺水肿；警惕再灌注损伤导致的心律失常。严格无菌操作换药，早期拔除导管；指导患者踝泵运动，必要时使用抗凝药物，降低深静脉血栓（DVT）风险。循环稳定性维护感染与血栓预防术后苏醒期并发症预防多器官功能支持管理4.意识状态监测持续评估患者格拉斯哥昏迷评分（GCS），观察意识变化趋势，如出现嗜睡转为昏迷需警惕颅内血肿扩大或脑水肿加重，及时报告并复查头颅CT。瞳孔动态观察每小时记录双侧瞳孔大小、对光反射及对称性，单侧瞳孔散大固定提示颞叶钩回疝，双侧散大可能为脑干功能衰竭，需紧急降颅压处理。颅内压控制措施抬高床头30度促进静脉回流，限制每日液体入量1500-2000ml，遵医嘱使用甘露醇或呋塞米脱水，同时监测血钠、血钾水平防止电解质紊乱。颅脑损伤监护与颅内压管理清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，确保氧合指数（PaO2/FiO2）>300mmHg，血氧饱和度维持在95%以上。气道通畅保障对血气胸患者保持引流管通畅，观察引流液性状及量，若每小时引流量>200ml或持续气泡溢出需警惕支气管胸膜瘘。胸腔闭式引流管理采用小潮气量（6-8ml/kg）保护性通气策略，避免气压伤，监测平台压≤30cmH2O，必要时给予PEEP（5-10cmH2O）改善氧合。呼吸机参数调整肋骨骨折患者需充分镇痛（如芬太尼静脉泵入），减少呼吸抑制，同时避免过度镇静影响呼吸驱动评估。镇痛与镇静策略胸腔损伤呼吸功能维护腹腔脏器损伤代谢支持损伤后24-48小时启动低渗肠内营养液（如短肽型制剂），初始速率20-30ml/h，逐步增量至目标热量（25-30kcal/kg/d），监测胃残余量防反流。肠内营养早期启动监测转氨酶及胆红素水平，避免使用肝毒性药物，补充支链氨基酸纠正负氮平衡，必要时行血浆置换支持。肝功能维护控制液体出入量平衡，避免肾毒性药物（如氨基糖苷类），连续性肾脏替代治疗（CRRT）指征为血肌酐>442μmol/L或无尿>12小时。肾功能保护并发症预警与防治要点5.严格无菌操作在侵入性操作（如导管置入、伤口处理）时遵循无菌原则，降低医源性感染风险。早期识别感染征象监测体温、白细胞计数、C反应蛋白等指标，警惕不明原因高热或低体温。合理使用抗生素根据病原学检查和药敏结果选择针对性抗生素，避免滥用导致耐药性。感染性休克风险防控第二季度第一季度第四季度第三季度凝血因子补充血小板管理抗纤溶治疗温度与pH调控根据凝血功能检测结果输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）或冷沉淀，纤维蛋白原<1.5g/L时优先补充纤维蛋白原浓缩物。血小板计数<50×10⁹/L或有活动性出血时，输注机采血小板1-2治疗量，输注后30分钟复查效果。对于明确纤溶亢进者（D-二聚体显著升高），使用氨甲环酸注射液10mg/kg静脉滴注，每8小时1次。维持核心体温>36℃，通过碳酸氢钠纠正pH至7.3以上，避免低温酸中毒加重凝血障碍。凝血功能障碍纠正方案肾脏功能尿量<0.5ml/kg/h持续2小时或血肌酐升高≥26.5μmol/L/24h，应考虑启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。肝脏损伤总胆红素>34μmol/L伴转氨酶升高3倍，需人工肝支持并调整肝毒性药物剂量。胃肠功能肠鸣音消失+胃潴留>500ml/6h，提示胃肠功能障碍，需启动早期肠内营养支持。呼吸系统PaO₂/FiO₂<300提示急性肺损伤，<200需警惕ARDS，需立即调整呼吸机参数（PEEP≥8cmH₂O）。心血管系统心脏指数<2.2L/min/m²合并乳酸>4mmol/L，提示心源性休克，需联用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺。神经系统GCS评分下降≥2分或瞳孔对光反射迟钝，需紧急头颅CT排除颅内病变。010203040506多器官功能障碍预警指标康复期综合护理路径6.多发伤患者术后处于高代谢状态，需提供1.5-2.0g/kg/d的优质蛋白质（如乳清蛋白、短肽制剂），搭配30-35kcal/kg/d的能量供给。采用肠内营养优先原则，选择含谷氨酰胺、精氨酸的免疫增强型配方，促进伤口愈合和肌肉合成，同时监测肝肾功能及电解质平衡。高蛋白高能量补充急性期以低渗、易吸收的短肽型肠内营养为主；过渡期逐步增加膳食纤维和整蛋白配方；稳定期转为口服营养补充，结合维生素C、锌等微量元素，针对性纠正贫血或低蛋白血症。分阶段营养调整创伤后营养支持方案早期功能康复介入时机血流动力学稳定后启动：在休克纠正、生命体征平稳（如MAP≥65mmHg、乳酸＜2mmol/L）后24-48小时内开始被动关节活动，预防深静脉血栓和关节挛缩。针对骨折部位采用保护性体位，如骨盆骨折患者使用髋关节外展垫，避免二次损伤。多学科协作评估：由康复医师、物理治疗师和创伤外科团队联合制定计划。胸部创伤患者优先呼吸训练（如膈肌深呼吸、咳嗽技巧）；脊髓损伤患者侧重神经源性膀胱管理及体位摆放；合并颅脑损伤者需在GCS评分＞12分后引入认知功能训练。渐进性负荷训练：从床旁坐位平衡→辅助站立→器械辅助步行逐步过渡，利用悬吊系统或减重跑台降低负重。每日评估疼痛VAS评分和肌力变化，调整强度以避免CRP（C-反应蛋白）水平