循证医学：慢性肾病分期管理课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

循证医学：慢性肾病分期管理课件01ONE前言

前言作为一名在肾内科工作了12年的临床护士，我常常在晨间交班时听到带教老师说：“慢性肾病（CKD）不是突然‘砸’在患者头上的，它像一根慢慢收紧的绳子——从高血压、糖尿病的早期损伤，到蛋白尿、血肌酐升高，再到终末期需要透析，每一步都有迹可循。”这句话，我记了整整十二年。如今，我国慢性肾病的发病率已攀升至10.8%，意味着每10个成年人中至少有1人正处于CKD的不同阶段。更令人揪心的是，超过50%的患者首次就诊时已处于3期及以上，错过了早期干预的黄金窗口。这让我深刻意识到：以循证医学为指导的分期管理，是延缓CKD进展、改善患者预后最有效的“抓手”。

前言循证医学强调“当前最佳证据、临床经验与患者价值观”的结合。具体到CKD管理中，就是根据KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）指南的分期标准（基于肾小球滤过率eGFR和尿白蛋白/肌酐比UACR），为不同阶段的患者制定个性化的护理策略。从1期（eGFR≥90，仅存在肾损伤）到5期（eGFR<15，需透析或移植），每个阶段的护理重点不同——1期要“防”，2期要“控”，3期要“缓”，4-5期要“保”。接下来，我将结合临床中一位典型CKD患者的全程管理案例，和大家分享如何通过分期思维落实循证护理。02ONE病例介绍

病例介绍2022年3月，我在门诊接诊了52岁的张大姐。她的第一句话是：“护士，我最近总觉得腿肿，夜尿多，是不是肾出问题了？”这句话让我立刻警觉——这是CKD患者最常见的早期主诉。现病史：张大姐3年前确诊2型糖尿病，空腹血糖控制在7-9mmol/L（目标应<7mmol/L），未规律监测餐后血糖；1年前体检发现尿蛋白（+），但未重视；近3个月出现双下肢凹陷性水肿（晨起减轻，傍晚加重），夜尿3-4次/晚（正常≤1次），伴乏力、食欲减退。辅助检查：血肌酐（Scr）：186μmol/L（参考值男性53-106，女性44-97）；

病例介绍010203040506eGFR（基于CKD-EPI公式）：42ml/min/1.73m²（3b期，eGFR30-44）；尿白蛋白/肌酐比（UACR）：280mg/g（大量白蛋白尿，≥300为肾病范围）；血红蛋白（Hb）：102g/L（轻度贫血，正常女性120-150）；血钾：5.1mmol/L（临界高值，正常3.5-5.0）；肾脏超声：双肾体积缩小（左10.2cm×5.1cm，右9.8cm×4.8cm，正常约10-12cm×5-6cm）。既往史：高血压5年（最高160/100mmHg），长期服用硝苯地平缓释片（10mgbid），未规律监测血压；否认吸烟、饮酒史。

病例介绍张大姐的情况很典型——糖尿病和高血压双重打击下，肾损伤逐渐进展至3b期。她的案例像一面镜子，照见了CKD患者“忽视早期信号-未规范管理基础病-进展至中晚期”的常见路径，也为我们提供了分期管理的实践场景。03ONE护理评估

护理评估面对张大姐，我首先需要完成系统的护理评估，这是循证护理的“地基”。评估内容不仅包括生理指标，更要关注心理、社会支持和自我管理能力——这些都是影响CKD进展的关键变量。

生理评估1症状评估：水肿（部位、程度、与体位的关系）、尿量（24小时约1500ml，但夜尿占比高）、消化道症状（食欲减退、恶心）、贫血相关症状（乏力、活动后气促）；2生命体征：血压158/96mmHg（未达标，CKD患者目标<130/80）、心率88次/分（正常）；3实验室指标：重点关注eGFR（反映肾功能）、UACR（反映肾损伤程度）、血钾（高钾风险）、Hb（贫血程度）；4并发症预警：双下肢水肿提示水钠潴留；Scr升高提示肾功能失代偿；UACR升高提示肾小球损伤持续；Hb降低提示肾性贫血（促红细胞生成素不足）。

心理与社会评估张大姐坦言：“知道自己肾不好，我整夜睡不着，怕拖累家人，又怕要透析……”她的焦虑评分（GAD-7）为12分（中度焦虑），主要源于对疾病预后的未知和经济压力（丈夫打零工，儿子在读大学）。家庭支持方面，丈夫能陪同就诊，但对CKD知识几乎“零了解”，日常饮食仍以高盐腌菜为主。

自我管理能力评估通过问卷和访谈发现，张大姐对“糖尿病饮食”的认知停留在“不吃甜”，但不清楚“低盐、低磷、优质低蛋白”的具体要求；测血糖仅在空腹时，从未监测餐后；降压药有时漏服（“忙起来就忘了”）；对“eGFR”“UACR”等指标完全陌生，认为“只要不疼不痒就没事”。分期定位：结合eGFR（42ml/min）和UACR（280mg/g），张大姐属于CKD3b期（eGFR30-44，中重度肾功能下降）。此阶段的核心任务是延缓肾功能恶化、预防严重并发症（如高钾血症、肾性贫血、心血管事件）。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我梳理出5个主要护理诊断（均符合NANDA-I护理诊断标准）：体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（依据：双下肢凹陷性水肿，血压升高，24小时尿量正常但夜尿增多）；营养失调：低于机体需要量与食欲减退、优质蛋白摄入不足、尿蛋白丢失有关（依据：Hb102g/L，白蛋白35g/L（正常35-50），自述“没胃口，吃不下肉”）；潜在并发症：高钾血症与肾功能减退、钾排泄减少有关（依据：血钾5.1mmol/L，日常饮食未限制高钾食物）；焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关（依据：GAD-7评分12分，自述“睡不着、总想哭”）；

护理诊断知识缺乏（疾病管理）与未接受系统健康教育有关（依据：对CKD分期、饮食/用药要求认知不足）。这些诊断环环相扣——体液过多可能加重高血压，进一步损伤肾脏；营养失调会削弱免疫力，增加感染风险；高钾血症是CKD患者的“隐形杀手”，严重时可致心脏骤停；焦虑则会降低治疗依从性，形成“疾病进展-心理负担加重-依从性下降-疾病更快进展”的恶性循环。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对每个护理诊断，我制定了具体的目标和循证支持的护理措施（参考2021年KDIGO指南、《慢性肾脏病护理实践指南》）。

体液过多目标：2周内水肿减轻（按凹陷性水肿分度从2度降至1度），体重每日波动≤0.5kg，血压控制在130/80mmHg以下。措施：限盐限水：每日盐摄入≤3g（相当于1牙膏盖），告知患者“酱油、味精、腌菜都是‘隐形盐’”；每日饮水量=前1日尿量+500ml（张大姐24小时尿量约1500ml，故饮水≤2000ml），建议用带刻度的杯子定量；体位管理：抬高双下肢15-30度（卧床时），避免长时间站立或久坐；用药观察：遵医嘱予呋塞米20mgqd（需监测电解质，避免低钾），记录用药后2小时尿量（目标>150ml/h）；动态监测：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），每周测2次双下肢周径（髌骨下10cm处）。

营养失调目标：4周内白蛋白≥38g/L，Hb≥110g/L，患者能复述优质低蛋白饮食原则。措施：饮食指导：采用“优质低蛋白+α-酮酸”模式（依据：KDIGO推荐CKD3-5期蛋白摄入0.6-0.8g/kg/d）。计算张大姐体重58kg，每日蛋白需35-46g（其中优质蛋白占50%以上，如鸡蛋、牛奶、瘦肉）；避免植物蛋白（如豆类），因其含非必需氨基酸多，加重肾脏负担；补充能量：主食以麦淀粉（低蛋白面粉）为主（普通面粉含蛋白约10g/100g，麦淀粉仅0.6g），搭配红薯、山药等，保证热量≥30kcal/kg/d（避免分解自身蛋白供能）；

营养失调纠正贫血：遵医嘱予重组人促红素（EPO）3000IU皮下注射每周2次，同时补充铁剂（多糖铁复合物150mgqd）、叶酸（5mgqd），告知患者“补铁要和维生素C同服，别和茶、咖啡一起喝”；食欲改善：建议少量多餐（每日5-6餐），烹饪时用柠檬汁、姜蒜提味，避免油腻；监测空腹血糖（控制在6-7mmol/L），因高血糖会抑制食欲。

潜在并发症：高钾血症目标：住院期间血钾维持在3.5-5.0mmol/L，患者能识别高钾食物并主动规避。措施：饮食干预：列出高钾食物“黑名单”（如香蕉、橘子、菠菜、土豆、蘑菇），指导“蔬菜先焯水1分钟（可去钾30%）”“水果选苹果、梨，每次不超过100g”；监测预警：每日复查血钾（急性期），观察有无肌无力、心律失常（如心悸、头晕）；紧急处理预案：若血钾>5.5mmol/L，立即通知医生，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗心肌毒性）、50%葡萄糖+胰岛素静滴（促进钾向细胞内转移），必要时准备血液透析。

焦虑目标：2周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），患者能说出3种缓解焦虑的方法。措施：认知行为干预：用“CKD分期图”向张大姐解释“3b期不是终点，规范管理可以延缓到4期好几年”，分享科室内“从3b期稳定5年未进展”的患者案例；家庭支持：单独与张大姐丈夫沟通，强调“您的鼓励比任何药物都有效”，指导他“每天陪她散步20分钟，听她说说心里话”；放松训练：教她腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟）、正念冥想（播放自然白噪音，专注呼吸）；经济支持：协助申请慢性病医保（CKD3期以上可办理），减少药费负担。

知识缺乏目标：出院前患者能正确复述“CKD分期意义、饮食/用药/监测要点”。措施：分层教育：用“三问法”确认理解程度——“张大姐，您知道为什么要少吃盐吗？”“您说的优质蛋白是哪些食物？”“忘记吃药该怎么办？”，针对误区反复讲解；可视化工具：制作“一日饮食卡”（标注每种食物的量）、“用药提醒表”（贴在药盒上，注明时间、剂量）、“自我监测本”（记录体重、血压、尿量、血糖）；同伴教育：安排同病区的CKD3期患者分享经验（如“我是怎么控制血压的”“哪些零食可以吃”），减少孤独感。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理CKD3b期患者的并发症风险显著升高，其中最需警惕的是心血管事件、肾性贫血加重、代谢性酸中毒。

心血管事件（最常见死因）观察要点：监测血压（每日早晚各1次，记录波动）、心率（有无不齐）、有无胸闷/胸痛（警惕心绞痛）、夜间阵发性呼吸困难（提示左心衰竭）；护理重点：严格控制血压（目标<130/80）、纠正贫血（Hb≥110g/L可降低心脏负担）、限制水钠摄入（减轻容量负荷）。

肾性贫血加重观察要点：除Hb外，关注网织红细胞计数（反映EPO疗效）、血清铁蛋白（<100ng/ml提示缺铁）、转铁蛋白饱和度（<20%需补铁）；护理重点：告知患者“EPO要皮下注射（吸收更好），注射部位轮换（腹部、大腿外侧）”，避免空腹注射（易低血糖）；补铁期间观察大便颜色（黑便为正常铁代谢产物）。

代谢性酸中毒观察要点：血碳酸氢根（HCO3⁻<22mmol/L提示酸中毒）、有无深大呼吸（Kussmaul呼吸）、食欲减退加重、乏力；护理重点：遵医嘱口服碳酸氢钠（1-2gtid），监测血pH值；告知患者“恶心时含服话梅糖，避免呕吐（会丢失碱性胃液，加重酸中毒）”。记得有次夜班，张大姐突然说“心里发慌，手脚没力气”，我立即测指尖血糖（6.2mmol/L，正常）、查心电图（T波高尖），急查血钾6.2mmol/L——高钾血症！我一边通知医生，一边推来急救车：10%葡萄糖酸钙静推、胰岛素+葡萄糖静滴，30分钟后血钾降至5.4mmol/L，张大姐长出一口气：“护士，多亏你发现得早。”这件事让我更深刻体会到：并发症的观察不是“按表打钩”，而是要像“侦探”一样，从患者的细微主诉中捕捉危险信号。07ONE健康教育

健康教育出院前，我给张大姐准备了“CKD3b期自我管理手册”，内容涵盖“一周饮食模板”“用药提醒表”“监测指标参考值”，并反复强调：“回家不是治疗结束，而是另一场‘持久战’的开始。”

疾病知识教育解释CKD分期意义：“eGFR42就像肾脏的‘工作量’，我们的目标是让这个数字下降得慢一点，再慢一点。”强调基础病管理：“糖尿病和高血压是伤肾的‘两大主力’，血糖要空腹<7，餐后<10；血压要<130/80，每天早晚都要测，记在本子上。”

饮食指导（最易忽视却最关键）口诀记忆：“一限（盐）二控（钾）三优质（蛋白），热量足够不丢肌。”具体示例：早餐=麦淀粉馒头50g+牛奶200ml（去脂）+鸡蛋1个（只吃蛋白？不，全蛋可以，每天1个）；午餐=米饭（麦淀粉）100g+瘦肉50g+焯水白菜200g；加餐=苹果100g；晚餐=面条（麦淀粉）100g+鱼肉50g+冬瓜200g。

用药指导强调“不随意停药”：“降压药（如ACEI/ARB类）不仅降血压，还能减少尿蛋白，保护肾脏，但要注意监测血肌酐（2周内升高>30%要停药）和血钾。”避免肾毒性药物：“感冒了别自己买布洛芬，要找医生开对乙酰氨基酚；中药里的关木通、马兜铃也伤肾，一定要告诉医生你有肾病。”

自我监测与随访030201每日记录：体重（晨起空腹，同衣物）、血压（固定时间，坐