医学生理化学类：尿毒症课件

202XLOGO尿毒症课件演讲人2025-12-19医学生理化学类：尿毒症课件01尿毒症课件02前言前言作为在肾内科工作了12年的护士，我见过太多被尿毒症“拖垮”的家庭。记得去年冬天，一位56岁的农民工大叔被女儿搀扶着走进病房时，裤脚沾着工地的泥浆，眼神却像被揉皱的纸——浑浊、迷茫又带着一丝哀求。他说：“大夫，我就想多活两年，看着孙女上小学。”这句话像一根针，扎得我心口发疼。尿毒症，医学上称为慢性肾脏病5期（CKD5期），是各种慢性肾病进展至终末阶段的共同结局。我国慢性肾病发病率约为10.8%，其中1%会进展为尿毒症，每年新增患者约15万。这个数字背后，是无数个像王大叔这样的家庭：长期服药的经济压力、反复透析的身体折磨、对死亡的恐惧……作为护理人员，我们不仅要“治病”，更要“治心”——用专业守护生命，用温度抚慰人心。前言今天，我想以去年经手的一个典型病例为线索，和大家聊聊尿毒症患者的全程护理。从评估到干预，从并发症防控到长期管理，希望能让更多人理解：尿毒症不是终点，科学护理能让患者活得更有尊严。03病例介绍病例介绍先说说我记忆最深刻的“老周”。62岁，退休工人，2022年10月入院。主诉：乏力、食欲差3个月，加重伴恶心、下肢水肿1周。现病史：患者10年前确诊高血压肾病，长期口服缬沙坦控制血压（140-150/90-100mmHg），但近3年未规律复诊。3个月前开始觉得“干什么都没劲”，以为是年纪大了，没在意；1周前晨起发现脚肿到“穿不进袜子”，吃口饭就想吐，这才由儿子陪着来医院。既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年（口服二甲双胍，未监测血糖）；否认肝炎、结核等传染病史。病例介绍查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP165/105mmHg；慢性病容，贫血貌，眼睑及双下肢凹陷性水肿（++）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双肾区无叩击痛。辅助检查：血常规：Hb68g/L（正常120-160g/L），RBC2.1×10¹²/L（正常4.0-5.5×10¹²/L）；肾功能：Scr（血肌酐）1200μmol/L（正常男性53-106μmol/L），BUN（尿素氮）32mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），eGFR（估算肾小球滤过率）6ml/min（＜15ml/min为CKD5期）；病例介绍电解质：K⁺5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），Ca²⁺1.9mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L）；尿常规：蛋白（+++），潜血（+）；超声：双肾萎缩（左肾8.2cm×4.1cm，右肾8.5cm×3.8cm），皮质回声增强。入院诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症）、高血压肾病、2型糖尿病、肾性贫血、高钾血症、肾性骨病（待排）。老周的情况很典型——长期慢性病管理不佳，导致肾功能渐进性恶化。他入院时反复说：“早知道每年查个肾功能就好了，现在拖累儿子……”这句话，是无数尿毒症患者的心声。04护理评估护理评估面对老周这样的患者，护理评估必须“多维度、细观察”。我们团队用了3天时间，从健康史、身体状况、心理社会状态三方面系统评估。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：疾病进展轨迹：高血压→糖尿病→高血压肾病→CKD3期（5年前体检Scr200μmol/L，未重视）→CKD5期（本次入院）；治疗依从性：近3年未测血压、血糖，自行减少降压药剂量（“药吃多了伤肾”）；生活习惯：喜食腌制食品（“不吃咸菜吃不下饭”），每日饮水无节制（“口渴就喝，没数”），吸烟史30年（10支/日）。身体状况评估除了入院查体，我们重点监测了：液体平衡：24小时尿量约400ml（少尿），入量（饮水+输液）1800ml/日，出量（尿+大便+不显性失水）约1200ml，存在液体潴留；症状动态：恶心、呕吐频率（每日3-5次，餐后明显），乏力程度（不能独立行走，需搀扶），水肿范围（从下肢蔓延至腰骶部）；并发症预警：听诊双肺底湿啰音（提示早期肺水肿），心电图T波高尖（高钾血症典型表现），皮肤瘙痒（尿素霜沉积）。心理社会评估老周是家里的“顶梁柱”，退休后帮儿子带孙女，突然生病让他极度自责：“我现在连尿布都换不动，成累赘了。”儿子32岁，刚创业开小超市，经济压力大，坦言“透析费一个月得8000，实在撑不住就卖房”；老伴文化程度低，只会说“你别想太多”，无法提供有效支持。老周睡眠差（每晚仅睡3小时），常盯着窗外发愣，评估抑郁量表（PHQ-9）得分14分（中度抑郁）。评估结束时，责任护士小刘说：“老周的病，一半在肾，一半在‘心’。”这句话点出了尿毒症护理的关键——生理与心理的双重干预。05护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA（北美护理诊断协会）标准，确定了5个主要护理诊断：体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据：双下肢凹陷性水肿（++），24小时尿量＜400ml，BP165/105mmHg，肺底湿啰音。营养失调（低于机体需要量）与尿毒症毒素刺激胃肠黏膜、食欲下降、蛋白质摄入限制有关依据：3个月体重下降8kg（从65kg到57kg），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），Hb68g/L（肾性贫血）。活动无耐力与贫血、代谢性酸中毒、心功能不全有关护理诊断依据：不能独立行走，爬2层楼即感心悸、气促。焦虑/抑郁与疾病预后差、经济压力、角色功能丧失有关依据：PHQ-9评分14分，睡眠障碍，反复自责“拖累家人”。潜在并发症：高钾血症、急性左心衰竭、感染与肾功能丧失、免疫力低下有关依据：入院血钾5.8mmol/L，双肺湿啰音（肺水肿风险），长期卧床（坠积性肺炎风险）。这些诊断环环相扣：体液过多加重心脏负担，导致活动耐力下降；营养不足加剧贫血，进一步削弱体力；而心理压力又会影响食欲和治疗依从性。护理必须“牵一发而动全身”。06护理目标与措施护理目标与措施针对老周的情况，我们制定了“1周缓解症状、1月改善生活质量、3月建立长期管理”的分层目标，并细化了具体措施。目标1：1周内体液平衡恢复，水肿减轻，血压≤140/90mmHg措施：严格记录24小时出入量，入量=前1日尿量+500ml（约900ml/日），用带刻度的水杯定量；限盐（＜3g/日），避免腌制食品（老周爱吃的咸菜换成低钠盐凉拌菜）；每日晨起空腹测体重（目标每日体重下降≤0.5kg）；遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（监测电解质，防止低钾）；护理目标与措施透析干预：入院第2天开始规律血液透析（每周3次，每次4小时），首次透析脱水量1.5kg（避免失衡综合征）。目标2：2周内营养状况改善，血清白蛋白≥35g/L，Hb≥80g/L措施：饮食指导：优质低蛋白饮食（0.6g/kgd，其中50%为蛋、奶、鱼），老周体重57kg，每日蛋白约34g（1个鸡蛋+200ml牛奶+100g鱼肉）；补充热量：主食以麦淀粉（低蛋白面粉）为主，避免植物蛋白（如豆类），加餐藕粉、蜂蜜（每日总热量≥30kcal/kg）；纠正贫血：皮下注射促红细胞生成素（EPO）3000U/次，每周2次，口服铁剂（多糖铁复合物）+维生素C（促进吸收）；护理目标与措施改善食欲：餐前含服维生素B6（10mg），避免油腻食物，用姜、蒜调味刺激味蕾（老周说“闻到肉味就想吐，吃点凉拌黄瓜反而舒服”）。目标3：3周内活动耐力提升，能独立行走50米，无明显心悸措施：循序渐进运动：卧床期被动关节活动（每日2次，每次10分钟）→床边坐立（每次5分钟，每日3次）→扶床行走（每次10步，每日2次）→室内行走（目标50米）；氧疗支持：活动时予低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧（维持≥95%）；心功能保护：控制输液速度（≤30滴/分），避免突然改变体位（防直立性低血压）。目标4：1月内焦虑/抑郁评分≤7分（轻度），睡眠改善（每日≥6小时）措施：护理目标与措施1心理疏导：每日15分钟“话疗”，引导老周表达情绪（他说“最难受的不是疼，是看着儿子半夜翻账本叹气”）；2家庭支持：组织家属座谈会，教儿子“别总说‘没事’，多问‘今天透析累不累’‘想吃什么’”；联系社区社工，申请大病救助（每月报销40%透析费）；3睡眠干预：睡前温水泡脚（40℃，15分钟），播放轻音乐（老周选了《茉莉花》），避免夜间输液（调整透析时间为上午）。4这些措施不是“纸上谈兵”。记得老周第一次自己走到护士站时，攥着我的手说：“小陈，我刚才数了，走了68步，没喘气！”那一刻，所有的护理记录、出入量统计都值了。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理尿毒症患者的并发症像“不定时炸弹”，稍有疏忽就可能危及生命。在老周住院的28天里，我们重点防控了以下3类并发症：高钾血症（最紧急）观察要点：症状：口唇麻木、四肢无力、心率减慢（＜60次/分）；检查：每日晨测血钾（目标≤5.0mmol/L），心电图（T波高尖→QRS增宽→室颤）。应急护理：一旦血钾＞6.5mmol/L，立即通知医生；静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗心肌毒性）；静滴50%葡萄糖+胰岛素（10U）（促进钾向细胞内转移）；紧急血液透析（老周住院期间发生1次血钾6.2mmol/L，经透析2小时后降至4.8mmol/L）。急性左心衰竭（最危险）观察要点：1早期：夜间阵发性呼吸困难（老周曾说“半夜突然憋醒，坐起来才好点”）、咳嗽（白色泡沫痰）；2典型：端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音。3护理措施：4取半卧位（抬高床头30-45），双腿下垂减少回心血量；5高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；6遵医嘱予呋塞米40mg静推、西地兰0.2mg缓慢静注；7控制透析脱水量（每次不超过体重的4%，老周体重57kg，单次脱水≤2.3kg）。8感染（最常见）观察要点：体温（＞37.5℃警惕感染）、透析通路（动静脉内瘘有无红肿、渗液）；呼吸道：咳嗽、咳痰（老周长期卧床，重点拍背排痰，每日3次）；皮肤：水肿部位有无压疮（骶尾部垫水胶体敷料，每2小时翻身）。预防措施：内瘘护理：透析后24小时内避免沾水，测血压、抽血避开内瘘侧手臂；口腔护理：用碳酸氢钠溶液（1%）漱口（中和尿素分解的氨，减轻口臭）；增强免疫：补充维生素D（老周血清25-OH-D12ng/ml，予骨化三醇0.25μg/日）。感染（最常见）有天夜班，老周说“喉咙有点痒”，我一听声音发闷，立刻查体温37.8℃，听诊右肺有湿啰音——考虑肺炎。及时做痰培养+药敏，予头孢他啶抗感染，3天后体温正常。后来老周说：“你们比我还清楚我哪儿不对劲儿。”这就是并发症观察的意义——早发现，早干预。08健康教育健康教育出院前1周，我们给老周一家做了系统的健康教育。内容要“实用、好记、能坚持”，因为“知识只有变成习惯，才能救命”。疾病知识：打破误区“尿毒症不是绝症”：解释透析原理（“就像给肾脏找个‘临时帮工’，规律透析能活10-20年”）；1“药不能随便停”：强调降压药（控制肾损伤进展）、铁剂（纠正贫血）、骨化三醇（防肾性骨病）的重要性（老周之前自行停药是大忌）；2“指标比感觉更可靠”：即使没症状，也需每月查肾功能、血钾、血钙，每3月查PTH（甲状旁腺激素）。3饮食指导：“三控一补”STEP4STEP3STEP2STEP1控钾：避免高钾食物（香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），蔬菜先焯水（去钾50%）；控水：每日饮水=前1日尿量+500ml（用带刻度的水壶，做“喝水标记”）；控盐：＜3g/日（相当于1啤酒盖），不用酱油、味精（含钠）；补热量：多吃麦淀粉馒头、藕粉，饥饿时吃小番茄（低钾）、黄瓜（老周说“以前觉得淡得慌，现在习惯了反而胃舒服”）。自我监测：“三个一”每日一次：测体重（晨起空腹，穿同样衣服）、记尿量（用带刻度的尿壶）；01每周一次：测血压（固定时间，坐位，右上臂）；02每月一次：查血常规、肾功能（就近社区医院）。03透析注意事项：“内瘘是命根”紧急情况：内瘘无震颤/杂音（可能血栓）、穿刺点渗血不止（立即就医）。03透析后：穿刺点压迫15-20分钟（止血即可，避免过紧），24小时内不沾水；02内瘘侧手臂：不戴手表、不提重物（＜5kg）、睡觉时不压；01心理调适：“全家一起学”鼓励老周：参加肾友会（和“同病相怜”的人聊天，他说“听老张说他透析10年还能钓鱼，我也有信心了”）；指导家属：少抱怨“怎么又吃错了”，多肯定“今天体重控制得不错”；设定小目标：比如“下个月带孙女去公园”“学会做麦淀粉馒头”。出院那天，老周的孙女举着画送他——画里是爷爷、爸爸和自己，旁边写着“爷爷加油”。他红着眼眶说：“我一定好好活着，看着她上小学。”09总结总结从老周的病例里，我深刻体会到：尿毒症护理是“医学+人学”的结合。它需要我们用专业知识应对高钾、心衰等“硬问