儿科疾病诊疗：先天性巨结肠治疗课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-20目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结儿科疾病诊疗：先天性巨结肠治疗课件01前言前言站在新生儿科的护士站，我常常望着保温箱里皱巴巴的小婴儿——他们柔软得像团云，却要承受这个年纪不该有的病痛。先天性巨结肠（Hirschsprungdisease,HD）就是其中一种。记得第一次参与这类患儿的护理时，我捧着病历本反复翻找：发病率约1/5000，男女比4:1，病变肠段神经节细胞缺如导致远端肠管痉挛、近端肠管扩张……这些冰冷的数字背后，是无数个家庭的焦虑：“孩子胎便72小时还没排干净，肚子胀得像鼓，是不是哪里没发育好？”作为儿科护理人员，我们太清楚：先天性巨结肠的治疗是场“接力赛”——从洗肠缓解腹胀到手术切除无神经节细胞肠段，从术后吻合口护理到长期排便功能训练，每个环节都需要医护、家长甚至患儿的“默契配合”。而护理，正是这场接力赛中最贴近患儿的“护航者”。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊先天性巨结肠治疗中的护理关键点。02病例介绍病例介绍去年11月，我在新生儿外科值夜班时，接诊了2个月大的男婴小宇。他妈妈抱着孩子冲进病房，声音带着哭腔：“大夫，孩子从出生就没好好拉过屎！胎便到第5天才排干净，之后每次排便都得用开塞露，这两天肚子胀得碰都不让碰，还吐了两次黄水……”查体时，小宇的腹部膨隆如球，叩诊呈鼓音，肛诊时直肠末端空虚，退出手指后有大量粪便和气体“喷射”而出。结合病史，我们初步怀疑先天性巨结肠。进一步检查：钡剂灌肠显示乙状结肠远端狭窄、近端扩张，呈“漏斗征”；直肠黏膜活检提示黏膜下层及肌层未发现神经节细胞；直肠肛管测压未见松弛反射——确诊为先天性巨结肠（病变段累及乙状结肠）。治疗分两步走：先通过每日清洁洗肠缓解腹胀、改善营养状况，为手术创造条件；待患儿体重增长至5kg（入院时3.8kg）、全身状况稳定后，行“经肛门先天性巨结肠根治术（Soave术式）”。病例介绍记得小宇手术当天，他妈妈攥着我的手说：“护士，孩子太小了，你们一定要小心。”那一刻，我看着她发红的眼眶，突然明白：我们护理的不仅是患儿，更是一个家庭的希望。03护理评估护理评估针对小宇的情况，我们从四个维度进行了系统评估：健康史小宇为足月顺产儿，孕期产检无异常，出生体重3.2kg。关键线索是“胎便排出延迟”——正常新生儿应在生后24小时内排出胎便，小宇直到生后72小时才排净，且之后需依赖开塞露排便。这是先天性巨结肠的典型“预警信号”。身体状况局部体征：腹胀（腹围38cm，同龄儿正常约34cm）、可见肠型，肠鸣音减弱（2次/分）；肛诊直肠壶腹空虚，退出后有粪便喷出。全身状况：体重3.8kg（低于同龄儿P10），皮肤弹性稍差，前囟稍凹陷，提示存在轻度脱水；血红蛋白105g/L（正常110-160g/L），提示营养不良性贫血。辅助检查钡剂灌肠的“漏斗征”、直肠活检的神经节细胞缺如、测压无松弛反射，三者共同锁定诊断。此外，腹部立位平片显示肠管扩张伴液平，提示存在不完全性肠梗阻。心理社会状况小宇父母均为外地务工人员，对疾病认知仅停留在“孩子拉不出屎”，反复询问“手术风险大不大？”“以后能不能和正常孩子一样？”。母亲因长期照顾患儿睡眠不足，情绪焦虑；父亲则因经济压力（预估手术费用5万元）沉默寡言——家庭支持系统亟待干预。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：体液不足与呕吐、肠道吸收障碍有关（依据：前囟凹陷、皮肤弹性差、血红蛋白降低）。营养失调（低于机体需要量）与长期腹胀、食欲减退、消化吸收功能障碍有关（依据：体重低于同龄儿、贫血）。便秘与远端肠管神经节细胞缺如、肠蠕动功能障碍有关（依据：胎便排出延迟、需开塞露辅助排便）。焦虑（家长）与疾病知识缺乏、担心手术预后有关（依据：父母反复询问病情、睡眠差）。潜在并发症小肠结肠炎、吻合口瘘、切口感染（先天性巨结肠最危险的并发症，术前术后均需警惕）。05护理目标与措施护理目标与措施我们为小宇制定了“术前改善全身状况-术中配合-术后促进康复”的全流程护理计划，目标是：1周内腹胀缓解、体重增长；手术顺利实施；术后无严重并发症；家长掌握居家护理要点。术前护理：以“洗肠”为核心，改善全身状况先天性巨结肠患儿术前需通过清洁洗肠清除肠道积粪，避免小肠结肠炎（最严重的术前并发症，死亡率高达30%）。小宇的洗肠操作由我和责任护士轮班负责，每天1次，持续2周。操作要点：选择12号硅胶肛管（柔软，减少直肠黏膜损伤），润滑后缓慢插入（深度超过狭窄段，约7-10cm），遇阻力时稍退再进，避免暴力。用37℃生理盐水（等渗，防电解质紊乱）分次注入，每次10-20ml，回抽时轻挤肛管，确保粪便和液体排出（出入量基本平衡）。洗肠后保留肛管10分钟，利于残余粪便排出。观察重点：洗肠过程中若患儿哭闹加剧、腹胀不缓解，或洗出液含脓液、血丝，需立即停止并报告医生（警惕小肠结肠炎）。小宇第3次洗肠时，洗出液中出现少量黏液，我们及时送检，排除了感染。术前护理：以“洗肠”为核心，改善全身状况同时，加强营养支持：小宇因腹胀食欲差，我们采用“少量多次”喂养（母乳+部分水解蛋白奶粉），喂奶前顺时针按摩腹部5分钟（促进胃肠蠕动），喂奶后竖抱拍嗝（防吐奶）。2周后，小宇体重增至4.5kg，血红蛋白升至118g/L，具备手术条件。术后护理：以“吻合口”为核心，预防并发症小宇术后返回病房时，带着胃肠减压管、导尿管和骶尾部小切口敷料。我们的重点是：体位与活动：去枕平卧位6小时，之后取半卧位（减轻腹部张力，利于呼吸）。术后24小时可在床上轻微活动四肢，48小时后抱坐（避免压迫切口）。管道护理：胃肠减压管需保持通畅，观察引流液颜色（正常为淡黄色，若为血性需警惕出血）；导尿管每日会阴护理2次，术后24-48小时拔除（防尿路感染）。饮食管理：术后禁食2-3天，待肠鸣音恢复、肛门排气后，从少量温水开始，逐步过渡到母乳/配方奶（每次10ml，每2小时1次，无腹胀后加量）。小宇术后第3天排气，第4天喂50ml母乳后未出现呕吐、腹胀，我们悬着的心才落了一半。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理先天性巨结肠的并发症像“隐形炸弹”，稍有疏忽就可能引爆。我们重点监测以下3类：1.小肠结肠炎（最危险，多发生于术前或术后1月内）表现为高热（＞38.5℃）、腹胀突然加剧、呕吐咖啡样物、洗出液/粪便有脓血，严重时出现脱水、休克。小宇术后第5天，突然哭闹不安，体温38.9℃，大便呈蛋花汤样带黏液，我们立即通知医生，查血常规白细胞22×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），C反应蛋白58mg/L（正常＜10），确诊小肠结肠炎。紧急予禁食、静脉输注头孢曲松抗感染、益生菌调节肠道菌群，3天后体温降至正常，大便转为黄色软便。吻合口瘘（术后7-10天高发）表现为发热、腹胀、切口渗出脓性液体，肛诊可触及吻合口处有裂隙。我们每天观察切口敷料（小宇的骶尾部切口用防水敷贴覆盖），若渗液增多、有粪臭味，立即报告医生。术后1周，小宇切口干燥，肛诊吻合口无裂隙，顺利度过危险期。切口感染新生儿免疫力低，切口易感染（表现为红肿、渗液、局部皮温高）。我们每日用安尔碘消毒切口2次，更换敷料时严格无菌操作。小宇术后切口无红肿，7天拆线时愈合良好。07健康教育健康教育小宇出院前，我们用“图文手册+示范操作”为家长做了详细指导，重点强调：排便训练（术后1-3月关键期）每天固定时间（如餐后30分钟）让患儿坐便盆，用温毛巾刺激肛门（模拟排便反射）。避免长时间使用开塞露，防止依赖。小宇妈妈担心：“孩子太小，能学会吗？”我们解释：“新生儿也有条件反射，坚持2周就能看到效果。”饮食管理添加辅食时遵循“由少到多、由稀到稠”原则，避免高脂、高糖食物（易致便秘）。可适当吃香蕉、南瓜等富含膳食纤维的食物（6月龄后）。复诊计划术后1个月、3个月、6个月复查钡剂灌肠（评估吻合口情况）、直肠测压（评估排便功能）。若出现腹胀、呕吐、发热，立即就诊。最后，我们给了小宇妈妈一张“护理联系卡”，上面有科室电话：“有问题随时打，我们24小时在线。”她握着卡片说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是孩子的‘第二个妈妈’。”08总结总结从第一次见小宇时他胀得发亮的肚皮，到出院时他攥着妈妈手指咯咯笑的样子，这段护理经历让我深刻体会到：先天性巨结肠的治疗，不仅是切除一段病变肠管，更是一场“生命的修复”——修复患儿