子宫内膜异位症相关不孕诊治专家共识2026

子宫内膜异位症相关不孕诊治专家共识2026子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是育龄期女性常见疾病，也是导致女性不孕的重要原因之一。EMS相关不孕由Buyalos和Agarwal于2000年首次提出，明确了不孕症与EMS之间的相互影响关系。尽管国内外已存在多项EMS诊疗相关指南与共识，但针对EMS相关不孕的诊治规范仍较为缺乏。加之EMS相关不孕患者临床表现异质性强，临床诊治理念不断更新，如何实现规范化与个体化治疗，已成为妇产科学与生殖医学领域面临的重要挑战。为进一步规范EMS相关不孕的临床诊疗实践，中国妇幼保健协会生育力保存专业委员会联合中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会组织多学科专家，经多轮研讨制定本共识并提出推荐意见，为我国EMS相关不孕的临床诊治提供参考与指导。本共识采用推荐意见的分级评估、制订和评价（GRADE）方法，将证据分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四个质量等级，并按GRADE推荐分级强度明确推荐级别（强推荐/推荐级别1、弱推荐/推荐级别2）；对于缺乏直接证据支持的临床问题，基于专家临床经验形成良好实践观点（GPP），具体分级标准见表1。推荐意见及依据本共识共涵盖9个临床问题、15条推荐意见，具体汇总见表2。1、EMS对女性生育力的影响EMS影响全球5%~10%的育龄女性，其不孕症发生率显著高于正常人群，可达40%~50%，而不孕女性中EMS的发生率为20%~50%。EMS可通过改变盆腔解剖结构、影响排卵功能及子宫内膜容受性等多个受孕关键环节导致不孕。一项大型前瞻性研究显示，35岁以下EMS患者的不孕症发生率是未患EMS女性的1.77倍；未干预情况下，轻度EMS患者自然受孕率约为52.9％，中度患者为25%，重度患者随访期间未观察到自然受孕。两项系统评价和荟萃分析均证实EMS患者流产风险增加，其中一项显示流产风险比正常女性高30%（OR=1.30，95%CI：1.25~1.35），另一项指出EMS患者流产风险显著高于无EMS患者（OR=1.81，95%CI：1.44~2.28）。此外，EMS患者行ART助孕的获卵率及受精率均降低，卵巢EMS对卵母细胞获取数量（MD=-1.22，95%CI：-1.96~-0.49）和成熟卵母细胞数量（MD=-2.24，95%CI：-3.4~-1.09）存在负面影响；2022年一项系统评价和荟萃分析也证实EMS患者获卵数明显低于无EMS患者（MD=-1.51，95%CI：-2.06~-0.95）。专家建议：EMS会降低患者自然妊娠率（1A），可能增加流产风险（2B），且对ART助孕的获卵率等存在负面影响（2B）。临床诊疗EMS患者时，需详细询问生育史，及时判断是否合并EMS相关不孕；治疗方案不应仅以处理EMS囊肿、缓解疼痛、降低复发为单一目标，还需充分了解患者生育需求，考量治疗方式对生育能力的影响，必要时由生殖医学科与妇科专家联合评估，制定个体化方案。2、EMS相关不孕的生育力评估子宫内膜异位症生育指数（EFI）是由Adamson和Pasta于2010年制定的简单、可靠且经验证的术后评分系统，可预测不同EMS手术分期患者的非ART自然妊娠率。该评分系统由病史因素（患者年龄、不孕年限、妊娠史）和手术因素（卵巢和输卵管最低功能评分、异位病灶评分、ASRM评分及ASRM总分）构成，分值范围0~10分，分数越高，术后自然妊娠率越高。一项纳入8个国家、17项研究、4598例患者的系统评价和荟萃分析显示，术后36个月，EFI0~2分、3~4分、5~6分、7~8分患者的累积活产率（CLBR）分别为10%、18%、44%和55%，EFI9~10分患者术后妊娠率高达69%，曲线下面积为72%（95%CI：65%~80%）。一项前瞻性研究依据EFI评分制定EMS患者术后生育治疗策略：EFI≤4分者直接行ART治疗，EFI5~6分者经6个月自然受孕管理后行ART，EFI≥7分者经9个月自然受孕管理后行ART，结果显示三组总妊娠率分别为42.3%、67.9%和87.7%，其中自然妊娠率分别为0%、30.5%和48.2%，ART妊娠率分别为50.0%、60.6%和80.3%。专家建议：EFI评分系统是评估EMS相关不孕患者术后自然妊娠率的有效工具，对于接受手术的患者，应根据EFI评分提供生育指导建议，评分低的患者建议尽快行ART治疗（1A）。3、EMS相关不孕的治疗1.药物治疗目前，用于EMS相关疼痛及复发预防的药物多为抑制卵巢功能的激素类药物，如孕激素类、GnRH激动剂（GnRH-a）、口服避孕药等，但此类药物对EMS相关不孕患者的助孕有效性尚未得到证实。一项Cochrane系统综述评估了多种卵巢抑制药物与安慰剂或无治疗对照组对妊娠率的影响，结果显示与安慰剂或不治疗组相比，使用抑制卵巢功能的药物无法改善EMS不孕患者的生育能力（OR=0.97，95%CI：0.68~1.34）。激素类药物常被推荐作为手术辅助治疗，但术前、术后药物辅助治疗对EMS相关不孕患者的有效性尚未形成一致结论。2020年一项Cochrane系统综述中，1项纳入262例患者的RCT研究表明术前激素药物治疗对提高妊娠率的效果不确切（RR=1.16，95%CI：0.99~1.36）；11项纳入932例患者的RCT研究显示，与单纯手术相比，术后使用药物可能提高妊娠率（RR=1.22，95%CI：1.06~1.39），但该结论包含术后自然受孕和ART妊娠率的混合研究，未单独分析术后行ART治疗的患者，也未报告妊娠时间及激素治疗持续时间。欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）指南提出，不应仅为提高妊娠率而对有生育需求的女性在术后使用卵巢抑制药物。一项早期RCT研究将腹腔镜治疗EMS的患者术后随机分为芳香化酶抑制剂（来曲唑）组、GnRH-a（曲普瑞林）组及无药物对照组，随访1年显示三组临床妊娠率无统计学差异；长期随访也表明GnRH-a对Ⅲ~Ⅳ期EMS相关不孕症的妊娠率无影响。专家建议：单独使用抑制卵巢功能的激素类药物不能提高EMS相关不孕患者的妊娠率（1A）。术前辅助药物治疗获益不确切（2B）；此类药物作为手术治疗EMS后的辅助用药，虽不能提高患者术后妊娠率，但患者术后不尝试尽快受孕时，可用于改善术后疼痛及降低复发（2C）。2.手术治疗目前临床广泛采用ASRM分期评定EMS，该分期方法是首个对术中病灶进行统一描述及指导术后治疗的依据。2020年一项基于528例ASRMⅠ/Ⅱ期EMS患者的Cochrane综述显示，与仅行诊断性腹腔镜检查相比，腹腔镜手术可能提高临床妊娠率（OR=1.89，95%CI：1.25~2.86）。一项更早的纳入933例患者的系统评价和荟萃分析指出，与仅行诊断性腹腔镜检查、达那唑治疗及开腹手术的对照组相比，腹腔镜手术可改善EMS相关不孕女性的妊娠率（非随机试验RR=1.45，95%CI：1.45~1.71；RCTRR=1.44，95%CI：1.06~1.95），同时显著提高术后活产率（RR=1.52，95%CI：1.26~1.84）。基于上述证据，腹腔镜手术可提高ASRMⅠ~Ⅱ期EMS相关不孕患者术后自然妊娠率，可作为此类患者的治疗选择之一。对于ASRMⅢ~Ⅳ期患者，外科手术可去除深部异位病灶、缓解EMS相关疼痛、改善生活质量，但目前尚无高质量研究明确术后临床妊娠率是否提高。Jin和RuizBeguerie的研究指出，中重度EMS相关不孕患者接受腹腔镜治疗的获益不如轻度EMS患者明显（RR=1.13，95%CI：0.75~1.70）。早期针对深部浸润型EMS（DIE）相关不孕手术治疗妊娠结局的研究显示，3项独立系统评价中DIE患者术后妊娠率为23.5%~57.1%，但因缺乏高质量证据，无法得出手术效果的确切结论。Vercellini等指出，所有寻求妊娠的EMS相关不孕女性平均术后受孕率为39%（223/571，95%CI：35%~43%），而在寻求自然受孕的不孕患者中，该比例降至24%（123/510，95%CI：20%~28%）。此外，手术前需充分考量外科手术对卵巢储备功能的影响，尤其是双侧卵巢囊肿患者需严格权衡利弊。2024年一项系统综述指出，卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后，无论短期（1~6周）还是长期（9~18个月），卵巢储备均会受到不利影响，且双侧卵巢囊肿患者术后抗米勒管激素（AMH）下降幅度（降至基线水平的39.5%）较单侧病变患者（降至基线水平的57.0%）更明显。一项系统综述比较单侧与双侧卵巢子宫内膜异位囊肿切除术对卵巢储备功能的影响，结果显示术前两组AMH水平无统计学差异，但术后早期（1周～1个月）、中期（6周～6个月）和晚期（9~12个月），双侧组AMH水平均显著低于单侧组。因此，手术前后需客观告知患者术后卵巢储备功能减退及妊娠率受影响的可能性，建议采用EFI预测术后自然受孕概率，结合是否合并其他不孕因素，识别术后可能从ART助孕中获益的患者，优先建议行ART治疗。专家建议：EMS合并不孕患者是否行手术治疗，需结合患者年龄、卵巢储备功能、不孕持续时间、单侧或双侧卵巢囊肿、其他妊娠影响因素及ASRM分期综合评估，制定个体化方案（1A）。腹腔镜手术可作为ASRMⅠ~Ⅱ期EMS相关不孕的一种治疗方案（1A）。对于ASRMⅢ~Ⅳ期及DIE相关不孕患者，需充分评估生殖外科手术和ART的利弊，当患者存在卵巢储备功能下降、输卵管功能受损、低EFI评分、合并男性不育因素及复发性EMS时，优先建议行ART（2C）。3.ART助孕治疗（1）ART实施过程中卵巢子宫内膜异位囊肿的处理EMS按病理分型可分为腹膜型（表浅型）、卵巢型、DIE及其他部位EMS，其中卵巢型EMS又称卵巢子宫内膜异位囊肿，是EMS的常见临床表现。我国第3版EMS诊治指南将囊肿≥4cm列为手术指征，但对于行ART的患者，ART前是否需手术处理囊肿仍存在争议，手术对辅助生殖结局的影响尚未形成统一结论。多项研究评估了ART前子宫内膜异位囊肿手术对妊娠结局的影响。Benschop等报道，ART前对囊肿实施腹腔镜下囊肿切除术、超声引导经阴道穿刺抽吸或腹腔镜下囊肿消融术等外科干预，与期待治疗相比，两组临床妊娠率无统计学差异。Hamdan等研究显示，与保守治疗相比，ART前异位囊肿手术对活产率无影响（OR=0.88，95%CI：0.76~1.02）。2018年及2022年的系统评价均未证实手术治疗可提高临床妊娠率（2018年OR=1.08，95%CI：0.80~1.45；2022年囊肿抽吸组OR=1.25，95%CI：0.88~1.77）和活产率（2018年OR=0.75，95%CI：0.5~1.06；2022年囊肿抽吸组OR=0.84，95%CI：0.45~1.59），目前尚无不同大小卵巢囊肿对妊娠结局影响的相关报道。基于上述研究，不建议在ART前为提高临床妊娠率和活产率而对卵巢子宫内膜异位囊肿进行手术。但上述研究同时发现，卵巢子宫内膜异位囊肿经阴道穿刺抽吸处理后可能改善卵巢反应。体外受精（IVF）/卵胞质内单精子注射前经阴道穿刺抽吸与腹腔镜下子宫内膜异位囊肿剥除相比，获卵数和人绒毛膜促性腺激素注射当天的雌二醇峰值显著升高，但可移植胚胎数无统计学差异。Li等的研究也显示，囊肿抽吸后获卵数［（8.69±6.38）枚］高于囊肿剥除术［（6.77±5.76）枚，P=0.003］，成熟卵母细胞数［（7.34±5.68）枚］也高于囊肿剥除术［（5.70±4.87）枚，P=0.004］。一项回顾性研究指出，与未接受手术的卵巢子宫内膜异位囊肿患者相比，促排卵治疗前接受手术的患者MⅡ卵母细胞数量减少51.7%（95%CI：26.10~68.50）；在囊肿直径>4cm的患者中，手术组获卵数和MⅡ卵母细胞数均少于未手术组（4.5枚比8枚，P=0.004；3枚比7枚，P=0.002），而未手术患者中，囊肿直径>4cm与<4cm者的AMH、获卵数和MⅡ卵母细胞数无明显差异。有研究报道了ART前切除子宫内膜异位囊肿的建议适应证，包括EMS囊肿快速增长、疑似隐匿性早期恶性肿瘤、EMS囊肿破裂和/或盆腔脓肿形成风险，以及囊肿影响取卵过程（如取卵困难、担心EMS内容物污染卵泡液）等，此类情况通常建议先进行囊肿穿刺再取卵，但卵母细胞暴露于囊肿穿刺液中是否影响其质量尚无定论。需注意，囊肿穿刺前必须排除卵巢子宫内膜异位囊肿恶变的可能性。对于移植前存在卵巢子宫内膜异位囊肿的患者，移植前是否需进行囊肿穿刺或剥除，以及手术处理对临床妊娠率的影响，目前尚无相关研究报道。若患者已储备一定数量胚胎，且子宫内膜异位囊肿直径>4cm，考虑到囊肿破裂风险及妊娠期并发症可能，可根据我国指南建议实施手术：首次发现囊肿者行腹腔镜下囊肿剥除术，复发患者可行囊肿穿刺术。专家建议：不建议在ART前对卵巢子宫内膜异位囊肿进行手术以提高临床妊娠率和活产率（2B）。若卵巢子宫内膜异位囊肿影响取卵过程，可实施囊肿穿刺术以改善取卵困难、提高卵子利用率，但需评估囊肿恶性风险（GPP，C）。（2）ART助孕促排卵方案的选择：控制性卵巢刺激（COS）方案的合理选择是提高IVF-胚胎移植（ET）成功率的关键，EMS合并不孕患者的促排卵方案选择备受关注。国外多项研究证实，GnRH-a和GnRH拮抗剂方案对EMS患者的临床妊娠率和活产率无统计学差异。一项纳入2695例患者、2761个周期的系统评价指出，GnRH-a和GnRH拮抗剂COS方案的妊娠结局相似；另有研究分别探讨了腹腔镜手术后不同COS方案及不同COS方案冻融胚胎移植的妊娠率，且对不同EMS分期亚组进行分析，均得出一致结论。其中，GnRH-a方案可能获得更多卵母细胞（尤其是成熟卵母细胞），GnRH拮抗剂方案则具有COS持续时间更短、促性腺激素使用剂量更低的优势。既往研究提示，与长方案相比，降调节3~6个月的GnRH-a超长方案可能提高EMS不孕患者的临床妊娠率和持续妊娠率，但随着临床研究深入，该结论存在争议。早期一项系统评价显示，与长方案相比，GnRH-a超长方案可提高临床妊娠率（RR=1.33，95%CI：1.13~1.56），但活产率无统计学差异（RR=2.07，95%CI：1.00~4.27）；且使用3个月或6个月降调节的GnRH-a超长方案与长方案相比，临床妊娠率无统计学差异，对不同EMS分期患者妊娠结局的改善也无明显差异。一项纳入7个RCT的荟萃分析显示，GnRH-a超长方案不会改善临床妊娠率（RR=1.03，95%CI：0.71~1.50），反而可能对新鲜周期活产率产生不利影响（RR=0.53，95%CI：0.31~0.9）。2022年一项前瞻性RCT研究比较了黄体期卵巢刺激方案（PPOS）与GnRH-a超长方案对Ⅲ~Ⅳ期EMS患者IVF助孕结局的影响，结果显示在卵巢EMS患者中，PPOS方案［醋酸甲羟孕酮（MPA）+人绝经期促性腺激素（hMG）］的卵母细胞数量、临床妊娠率、活产率与超长方案相似，但MPA+hMG组的hMG使用剂量更低、用药时间更短，提示PPOS方案可作为EMS患者IVF治疗的可选方案。关于ART前是否需要药物预处理、采用何种药物预处理以提高助孕结局，目前尚未达成一致结论。仅有2010年一项研究评估了ART前口服避孕药预处理6~8周与未处理的效果，提示可能使临床妊娠率获益，但该结论未得到进一步证实。地诺孕素作为新型孕激素，被推荐用于EMS相关疼痛及复发预防，近年来有研究聚焦其预处理对EMS患者ART临床结局的影响。2023年一项系统评价指出，ART周期前口服地诺孕素2mg/d、持续3~6个月，接受冷冻胚胎移植的患者中，地诺孕素治疗组与非地诺孕素治疗组的临床妊娠率和活产率无明显差异（RR=1.11，95%CI：0.85~1.44；RR=1.11，95%CI：0.54~2.31）；而接受新鲜胚胎移植的患者中，地诺孕素组的临床妊娠率和活产率显著高于非地诺孕素组（RR=1.85，95%CI：1.23~2.77；RR=2.13，95%CI：1.09~4.17）。专家建议：GnRH-a方案和GnRH拮抗剂方案均可作为EMS患者COS的首选方案（1A）。GnRH-a超长方案因临床获益不明确，不能作为优选促排卵方案（2B）。目前无足够证据证明ART前进行药物预处理可提高临床妊娠率（2C）。（3）胚胎移植方案的选择2022年一项系统评价分析了EMS患者行新鲜胚胎移植与冻融胚胎移植的临床结局，共纳入3010例EMS患者行ART，其中冻融胚胎移植1777例、新鲜胚胎移植1233例。结果显示，两组临床妊娠率无统计学差异（OR=1.26，95%CI：0.95~1.69），但冻融胚胎移植组的活产率显著高于新鲜胚胎移植组（OR=1.53，95%CI：1.13~2.08），流产率显著降低（OR=0.70，95%CI：0.50~0.97）。由于纳入分析的6项研究均为回顾性队列研究，证据质量为中等，因此推荐冻融胚胎移植作为EMS常规治疗策略需谨慎。目前，EMS患者行冻融胚胎移植时，临床医生通常经验性采用GnRH-a联合激素替代治疗（HRT）的降调节内膜准备方案，认为GnRH-a可能通过抑制下丘脑-垂体轴功能、改善盆腔微环境、提高子宫内膜容受性改善妊娠结局，GnRH-a注射次数需结合患者EMS分期、囊肿大小及医生临床经验确定。但近期研究均未显示GnRH-a+HRT内膜准备方案能使EMS患者的临床妊娠率和活产率获得额外获益。Guo等的研究分析了自然周期（NC）、HRT和GnRH-a+HRT三种内膜准备方案，结果显示三组的临床妊娠率、活产率、流产率无统计学差异。Yang等的研究也得出相似结论，GnRH-a+HRT、HRT、NC和诱导排卵四种内膜准备方案的临床妊娠率和活产率无明显差异，且HRT前GnRH-a注射次数（1次、2次、3次及以上）对临床结局也无显著影响。上述两项研究均为单中心回顾性研究，仍需进一步开展RCT明确不同内膜准备方案对EMS患者妊娠结局的影响；此外，GnRH-a+HRT方案成本较高、耗时较长，也需作为治疗方案选择的考量因素。专家建议：基于现有有限证据，与新鲜胚胎移植相比，冻融胚胎移植可能使EMS相关不孕患者获得更高活产率及更低流产率，但推荐作为常规移植策略仍需进一步临床验证（2B）。GnRH-a+HRT是目前冻融胚胎移植常用的子宫内膜准备方案，但无证据表明该方案比其他内膜准备方案具有更高的临床妊娠率和活产率（GPP，C）。（四）EMS患者的生育力保护及保存严重EMS（尤其是双侧卵巢子宫内膜异位囊肿）会影响卵巢功能，降低卵巢储备及生育力，而手术治疗可能进一步加重卵巢功能损伤。因此，治疗EMS患者时需重视生育力保存的必要性，尤其对于年轻患者。目前，ESHRE生育力保存指南、我国《女性生育力保存临床实践中国专家共识》及《生育力保存中国专家共识》均将重度EMS和复发性卵巢子宫内膜异位囊肿列为生育力保存指征。其中，胚胎冷冻是最为成熟的生育力保存技术，也是已婚女性的首选方法。通常在卵巢异位病灶切除前若卵巢储备功能已下降，或复发的卵巢子宫内膜异位囊肿需再次手术时，建议术前通过IVF-ET储存一定数量胚胎后再实施EMS手术。卵母细胞冷冻保存自1986年首次成功分娩以来，三十余年间取得重大进展。Cobo等近期一项大型回顾性研究显示，对卵巢囊肿直径>1cm、AMH>0.5μg/L、窦卵泡计数>3的485例子宫内膜异位囊肿患者实施玻璃化冷冻卵母细胞，解冻后卵母细胞复苏率为83.2%，累积活产率为46.4%；该研究同时指出，与接受单侧（5.0±4.5）或双侧（4.5±4.4）卵巢子宫内膜异位囊肿手术的患者相比，非手术患者每个周期的玻璃化卵母细胞计数（6.2±5.8）更高。后续研究中，Cobo等指出EMS患者累积活产率随可用卵母细胞数量增加而升高，22个卵母细胞的累积活产率可达89.5%（95%CI：80.0%~99.1%）；≤35岁EMS患者中，约20个卵母细胞的累积活产率为95.4%（95%CI：87.2%~103.6%），>35岁患者为79.6%（95%CI：58.1%~101.1%）。尽管这是目前唯一一项评价EMS患者玻璃化冷冻卵母细胞效果的研究，但随着相关研究的广泛开展，卵母细胞玻璃化冷冻已成为EMS患者生育力保存的有效方法之一，尤其适用于年轻无生育要求的女性。卵巢组织冷冻保存（OTC