康复科病历规范书写指导手册

康复科病历规范书写指导手册——提升医疗质量与康复疗效的基石前言康复医学作为一门以功能障碍恢复为核心的学科，其病历书写具有独特的专业性和实践性。一份规范、详实、准确的康复科病历，不仅是医疗质量的直接体现，更是制定个体化康复方案、评估康复疗效、保障医疗安全、进行临床科研及教学的重要依据。本手册旨在结合康复医学特点，为临床医师提供系统的病历书写指导，以期共同提升康复医疗文书的整体水平。一、病历书写的基本原则康复科病历书写除需遵循国家及医疗机构统一的《病历书写基本规范》外，还应着重体现以下原则：1.功能为导向原则：围绕患者的功能障碍（如运动、感觉、言语、认知、吞咽、心理、社会参与等）展开，详细记录功能障碍的性质、部位、程度、发生时间、演变过程及对日常生活活动（ADL）、工作、学习和社会交往的影响。2.全面评估原则：强调多维度、多专业的综合评估。不仅包括躯体功能，还应涵盖心理状态、社会适应能力及生活质量。评估记录应客观、量化，尽可能使用标准化评定量表，并记录评估日期及评估者。3.个体化与动态性原则：康复计划应基于全面评估结果，体现个体化特点。病程记录需动态反映患者功能状态的变化、康复治疗的调整、疗效的进展以及并发症的防治情况。4.专业性与规范性原则：使用规范的医学术语及康复专业词汇。字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨，内容完整，无涂改（或规范修改）。5.客观性与真实性原则：如实记录患者的主诉、体征、评估结果、治疗措施及反应。避免主观臆断，所有医疗决策应有据可查。二、康复科病历的基本结构与书写要求（一）入院记录1.一般项目：准确无误，与其他医疗文件一致。2.主诉：简明扼要地概括患者就诊的主要功能障碍及持续时间。应体现功能障碍对患者的影响，例如：“左侧肢体活动不利伴言语不清X月，日常生活能力下降”。3.现病史：*起病情况：详细描述原发疾病（如脑卒中、脊髓损伤、骨关节疾病等）的发生时间、地点、诱因、主要症状及诊治经过。*功能障碍的发生与演变：重点记录各项功能障碍（运动、感觉、言语、认知、吞咽、二便、心理等）出现的时间、特点、加重或缓解因素、发展趋势。*既往康复治疗情况：如患者曾接受过康复治疗，需记录治疗方法、疗程、剂量、疗效及不良反应。*目前主要功能问题及需求：清晰列出患者当前最主要的功能障碍，以及对康复的期望和需求。*对日常生活、工作、社会交往的影响：详细描述功能障碍如何影响患者的进食、洗漱、穿衣、行走、如厕、家务劳动、工作、学习及人际交往等。4.既往史：详细记录与当前功能障碍及康复预后相关的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。尤其注意与神经系统、骨关节系统相关的疾病。5.个人史：记录患者的职业、工作性质、生活习惯、运动爱好等，这些信息对康复目标设定和重返社会指导具有重要意义。6.婚育史、月经史：按常规书写，女性患者注意月经情况对康复训练可能产生的影响。7.家族史：重点记录与遗传、代谢性疾病或与患者当前功能障碍可能相关的家族性疾病。8.体格检查：*一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、营养状况、精神状态等。*神经系统检查：（针对神经源性疾病患者）意识、颅神经、肌力、肌张力、腱反射、病理征、感觉（浅感觉、深感觉、复合感觉）、共济运动、步态等。*骨科检查：（针对骨关节疾病患者）关节肿胀、压痛、畸形、活动度、肌力、肌张力、步态、特殊检查等。*其他专科检查：根据患者主要功能障碍，进行相应的言语功能、吞咽功能、认知功能、心理状态、心肺功能、泌尿生殖系统功能等检查。9.辅助检查：记录入院前所作的重要检查结果（如影像学、实验室检查、电生理检查等），注明检查日期及机构。10.初步诊断：*主要诊断：原发疾病诊断（如：脑梗死）。*并发症/合并症诊断。*功能障碍诊断：这是康复科的特色，应明确列出主要的功能障碍，如：左侧肢体运动功能障碍（Brunnstrom分期Ⅲ期）、左侧偏身感觉障碍、构音障碍、日常生活活动能力重度依赖。11.诊断依据：简述支持诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。12.鉴别诊断：根据患者情况进行必要的鉴别。13.诊疗计划：*完善检查：拟进行的实验室检查、影像学检查、电生理检查及各项康复评定项目。*康复目标：短期目标（入院1-2周内）和长期目标（出院时或远期），目标应具体、可测量、可实现、相关性、时限性（SMART原则）。*康复治疗方案：初步拟定的康复治疗措施，如物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、心理治疗、康复工程、药物治疗、健康教育等。*病情告知及注意事项。（二）病程记录病程记录是反映患者住院期间病情变化、康复治疗过程、疗效反应、医疗决策及医患沟通的连续记录。康复科病程记录应突出功能变化和康复治疗的动态调整。1.首次病程记录：入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。2.日常病程记录：*主治医师查房记录：每周至少1-2次，记录查房意见、对病情和功能状态的评估、康复治疗方案的调整、新的检查结果分析及处理。*康复评定记录：首次康复评定应在入院后48-72小时内完成，之后根据患者情况定期进行（如每周1次或病情变化时）。记录评定日期、评定者、所用评定方法/量表、各项评定结果、与前次评定的比较、功能障碍的分析。*康复治疗记录：记录每日或阶段性康复治疗的实施情况，包括治疗项目、治疗参数、患者的反应（如肌力、关节活动度的改善，疼痛的缓解，功能的进步，不良反应等）。*病情变化及处理记录：记录患者出现的新情况、并发症、病情加重或特殊事件，以及所采取的处理措施和效果。*其他医师查房记录（如副主任/主任医师查房）。*疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录（如需手术）等按规范书写。*交（接）班记录、转科记录。3.康复计划与处方记录：根据康复评定结果制定或调整康复计划，明确康复治疗项目、频次、疗程及注意事项。康复治疗处方应具体，如：*物理治疗：关节松动术，左膝关节，MaitlandⅢ级手法，15分钟/次，1次/日。*作业治疗：ADL训练（进食、穿衣），30分钟/次，1次/日。4.特殊检查、治疗同意书：如进行有创检查、特殊康复治疗或手术，需履行知情同意手续，并详细记录。5.出院小结：出院前完成，内容包括入院情况、住院经过（主要康复治疗措施及功能恢复情况）、出院时情况（功能状态、ADL能力、遗留问题）、出院诊断、出院医嘱（继续康复治疗建议、用药、注意事项、复诊时间）。（三）康复评定记录康复评定是康复治疗的基础，应单独或在病程记录中详细、规范记录。1.综合功能评定：如Barthel指数（BI）、功能独立性评定（FIM）等，记录评分及对应的功能等级。2.专项功能评定：*运动功能评定：肌力（MMT分级）、肌张力（Ashworth分级）、关节活动度（主动/被动ROM，注明测量体位和工具）、平衡功能（Berg平衡量表、Fugl-Meyer平衡部分等）、步态分析（目测或仪器分析，描述步长、步频、步态特征等）。*感觉功能评定：触觉、痛觉、温度觉、本体感觉等，记录异常范围和程度。*言语功能评定：发音、构音、理解、表达、阅读、书写等，可使用相应量表。*吞咽功能评定：洼田饮水试验、吞咽造影等，记录吞咽困难程度及安全进食建议。*认知功能评定：意识、注意力、记忆力、计算力、定向力、执行功能等，如MMSE、MoCA量表。*心理功能评定：情绪（焦虑、抑郁，如HAMD、HAMA量表）、人格、应对方式等。*疼痛评定：VAS评分、NRS评分，记录疼痛部位、性质、程度、诱发及缓解因素。3.评定总结与分析：对各项评定结果进行综合分析，明确主要功能障碍点、功能恢复潜力、影响康复的因素，为制定康复计划提供依据。（四）康复计划与处方1.康复目标：分短期目标和长期目标，应个体化、具体化。*例：短期目标（1周内）：患者可在辅助下从床椅转移；患侧上肢肩关节主动活动度达到XX度。*例：长期目标（出院时）：患者可独立行走10米；ADL能力达到中度依赖（BI评分XX分）。2.康复治疗措施：*物理治疗（PT）：如关节活动度训练、肌力训练、平衡训练、步态训练、神经肌肉促进技术、理疗（电疗、光疗、热疗、冷疗、超声波、磁疗等）。*作业治疗（OT）：如日常生活活动训练、认知知觉功能训练、上肢功能训练、职业技巧训练、矫形器及辅助具使用指导等。*言语治疗（ST）：如发音训练、构音障碍训练、失语症训练、吞咽功能训练等。*心理治疗：支持性心理治疗、认知行为疗法等。*康复工程：矫形器处方与制作、辅助器具适配与训练。*药物治疗：针对原发病、并发症及改善功能的药物。*健康教育：疾病知识、康复训练方法、自我护理、并发症预防、安全防护等。3.处方内容：每项治疗措施应明确治疗部位/对象、治疗方法、治疗参数（如强度、时间、频率）、疗程、注意事项。（五）出院记录1.入院情况：简要回顾入院时的主要症状、体征、功能障碍及诊断。2.住院经过：概述住院期间的主要检查、重要病情变化、主要康复评定结果（首次与末次对比）、康复治疗措施及功能恢复情况。3.出院情况：详细描述出院时的功能状态（肌力、关节活动度、平衡、步态、ADL能力、言语、认知等），精神状态，有无并发症。4.出院诊断：与入院诊断核对，明确所有诊断。5.出院医嘱：*康复指导：继续进行的康复训练项目、方法、频率、注意事项，建议的康复机构或社区康复资源。*用药指导：药物名称、剂量、用法、疗程、注意事项。*生活建议：饮食、作息、活动、心理调适等。*复诊要求：复诊时间、地点、复查项目。*随诊联系方式。6.出院小结：由经治医师签名。三、康复科病历书写的重点与难点1.功能障碍的精准描述：避免笼统，应使用量化指标和标准化术语。例如，不说“肢体无力”，而说“左上肢肌力近端3级，远端2级”。2.康复评定的规范性与连贯性：评定工具的选择要适宜，评定过程要规范，结果要准确记录，并进行动态比较。3.康复计划的个体化与可操作性：计划应基于评定结果，具有针对性和可行性，并根据患者功能恢复情况及时调整。4.病程记录的逻辑性与侧重点：围绕功能变化和康复治疗展开，体现康复医学的特点，避免流水账。5.多学科团队协作记录：康复科常涉及多学科协作，病历中应能体现团队成员（如PT师、OT师、ST师、心理师、康复护士等）的评估意见和治疗措施。四、病历书写常见问题与改进建议1.功能描述不具体，缺乏量化数据：改进：加强康复评定培训，熟练掌握并规范使用评定量表和量化指标。2.康复计划与评定结果脱节：改进：严格遵循“评定-计划-治疗-再评定-再计划”的康复流程。3.病程记录重复或重点不突出：改进：每次记录应有新的内容，重点记录病情变化、功能进步、治疗调整及重要医嘱。4.术语使用不规范或错误：改进