医院内科护理急救流程标准操作方案

医院内科护理急救流程标准操作方案一、总则（一）目的为规范内科护理人员在急危重症患者抢救过程中的行为，确保急救工作快速、准确、有效地进行，最大限度地挽救患者生命，提高抢救成功率，保障医疗安全，特制定本方案。（二）适用范围本方案适用于医院内科所有护理人员在日常工作中遇到的各类急危重症患者的现场急救护理工作，包括但不限于心跳呼吸骤停、急性呼吸衰竭、严重心律失常、急性脑卒中、急性冠脉综合征、休克等。（三）基本原则1.生命第一原则：始终将患者生命安全放在首位，分秒必争，全力以赴。2.快速反应原则：急救启动迅速，医护配合默契，各项操作熟练流畅。3.准确判断原则：基于患者临床表现、体征及辅助检查，快速准确评估病情，为抢救提供依据。4.规范操作原则：严格遵守各项急救操作规程和诊疗指南，确保抢救措施科学合理。5.有效沟通原则：抢救过程中保持清晰、准确、及时的信息交流，包括与医生、其他护士及家属的沟通。6.团队协作原则：强调多学科协作，发挥团队最大效能。7.持续改进原则：定期对急救案例进行回顾分析，总结经验教训，不断优化急救流程。二、急救基本流程（一）快速识别与评估（黄金几分钟）1.现场环境评估：确认现场环境安全，避免在危险环境下进行急救（如漏电、火灾、有毒气体等）。2.患者状态评估：*意识判断：通过呼唤、轻拍患者肩部等方式判断其意识状态（清醒、模糊、昏睡、昏迷）。*呼吸评估：观察患者胸廓起伏，听有无呼吸声音，脸颊贴近患者口鼻感受有无气流，判断呼吸是否存在、是否正常、有无呼吸困难。*循环评估：触摸大动脉搏动（颈动脉、股动脉），同时观察有无发绀、皮肤苍白、湿冷等情况，快速判断循环状态。*初步病情判断：根据患者的主诉（若清醒）、主要症状、体征，结合既往病史，初步判断可能的急症类型。（二）启动急救系统与资源调配1.立即呼救：一旦判断患者病情危重，立即大声呼救，呼叫医生及其他护理人员前来协助。明确告知患者所在位置和主要情况。2.启动应急预案：根据初步判断的急症类型，必要时启动相应的科室或医院级急症应急预案（如心脏骤停应急预案、脑卒中应急预案等）。3.准备抢救物品：迅速准备好抢救车、除颤仪、心电监护仪、吸引器、气管插管相关用物、氧气装置、急救药品等，并确保其功能完好、处于备用状态。（三）基础生命支持与高级生命支持配合1.保持气道通畅（A）：*对于意识不清、无自主呼吸或呼吸微弱者，立即清除口腔、鼻腔分泌物、呕吐物及异物。*根据情况采取仰头抬颏法、托下颌法开放气道。*必要时配合医生进行气管插管或使用简易呼吸器辅助呼吸。2.维持有效呼吸（B）：*给予高流量吸氧，根据病情选择合适的吸氧方式（鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗等）。*密切观察氧疗效果及呼吸频率、节律、深度变化，监测血氧饱和度。*若发生呼吸骤停，立即配合进行人工呼吸或机械通气。3.维持有效循环（C）：*若发生心脏骤停，立即启动胸外心脏按压，并尽早实施电除颤（遵循“生存链”原则）。*迅速建立至少两条静脉通路（首选大静脉，如肘前静脉、颈内静脉、锁骨下静脉），用于给药和液体复苏。*遵医嘱快速补液，纠正休克，维持血压稳定。*严密监测心率、心律、血压、中心静脉压（若有）、尿量等循环指标。4.药物治疗（D）：*遵医嘱准确、快速给予抢救药物，严格掌握药物剂量、用法、配伍禁忌及不良反应。*给药后密切观察疗效及患者反应。5.病情监测与记录（E）：*持续心电监护，密切观察心电图波形变化，及时发现心律失常。*严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态、瞳孔、皮肤黏膜、尿量及各项实验室检查结果。*详细、准确、及时记录抢救过程中的各项措施、用药情况、病情变化及时间节点（精确到分钟）。（四）病情监测与动态评估在整个急救过程中，护理人员应持续、动态地对患者病情进行评估，包括对治疗措施的反应，及时向医生反馈病情变化，以便调整治疗方案。重点关注生命体征、意识状态、重要脏器功能指标的变化。（五）急救后处理1.病情稳定后转运：若患者病情相对稳定，需转运至ICU或其他相关科室进一步治疗时，应确保转运途中生命支持措施的连续性，携带必要的抢救物品和药品，有医护人员陪同，并与接收科室做好详细交接。2.记录与总结：抢救结束后，完善抢救记录，做到客观、真实、完整、规范。参与抢救人员应进行简要的抢救总结，分析经验与不足。3.家属沟通：在适当的时机，由医生或指定人员向家属简要、诚实地告知患者病情及抢救情况，做好人文关怀和心理疏导。三、常见急症的识别与初步处理（一）心脏骤停1.识别：突然意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失，呼吸停止或叹息样呼吸。2.初步处理：立即呼救，启动急救系统；立即行胸外心脏按压（频率____次/分，深度5-6cm）；尽早使用除颤仪进行电除颤；配合开放气道、人工呼吸；建立静脉通路，遵医嘱用药。（二）急性呼吸衰竭/呼吸窘迫1.识别：呼吸困难、气促、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、呼吸频率增快或减慢、血氧饱和度显著下降。2.初步处理：立即给予高流量吸氧；半卧位或坐位；保持气道通畅，必要时吸痰；监测血氧饱和度、呼吸频率、节律；遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物；准备好无创或有创呼吸机支持。（三）严重心律失常（如室颤、室速、高度房室传导阻滞等）1.识别：患者可表现为心悸、头晕、黑矇、晕厥、胸痛、呼吸困难，严重者可致阿斯综合征甚至猝死。心电监护可明确心律失常类型。2.初步处理：立即给予吸氧，卧床休息；建立静脉通路；持续心电监护，严密观察心律、心率变化；对于室颤/无脉室速，立即电除颤；遵医嘱给予抗心律失常药物，并观察疗效及不良反应。（四）急性脑卒中（缺血性/出血性）1.识别：突发的一侧肢体无力或麻木、言语不清或理解困难、口角歪斜、视物模糊、剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍等（可通过FAST原则快速识别：Face面部下垂、Arm肢体无力、Speech言语困难、Time立即就医）。2.初步处理：保持安静，避免不必要搬动；头偏向一侧，防止呕吐物误吸；吸氧，维持血氧饱和度在正常范围；建立静脉通路（避免在瘫痪侧肢体）；监测生命体征，尤其是血压和血糖；遵医嘱控制血压、降低颅内压（如甘露醇脱水）；尽快完善头颅CT检查明确诊断。（五）急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛）1.识别：典型表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛、憋闷感，可向左肩、背部、下颌放射，常伴出汗、恶心、濒死感。部分患者表现不典型，尤其是老年人、女性及糖尿病患者。2.初步处理：立即卧床休息，吸氧；心电监护；建立静脉通路；遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服或静脉滴注（注意血压变化）；阿司匹林嚼服（无禁忌证时）；遵医嘱给予镇痛药物（如吗啡）；尽快完善心电图、心肌酶学检查，为再灌注治疗（溶栓或PCI）争取时间。（六）休克（感染性、心源性、低血容量性等）1.识别：血压下降（收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg），伴心率增快、脉搏细速、面色苍白或发绀、皮肤湿冷、尿量减少、意识模糊等。2.初步处理：取休克体位（头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°）；吸氧，维持气道通畅；快速建立静脉通路，遵医嘱进行液体复苏（晶体液、胶体液）；遵医嘱使用血管活性药物维持血压；积极配合查找并去除休克病因；严密监测生命体征、尿量、中心静脉压等。四、急救设备与药品管理1.抢救设备：除颤仪、心电监护仪、呼吸机、吸引器、简易呼吸器、气管插管包、喉镜、抢救车等应定点放置，标识清晰，定期检查、维护和保养，确保处于完好备用状态。设备使用后及时清洁、消毒、补充耗材。2.急救药品：抢救车内药品应种类齐全、数量充足、标签清晰、无过期变质。药品摆放有序，遵循“左进右出”或“近效期先用”原则。定期清点、补充，确保药品随时可用。护理人员应熟悉各类急救药品的药理作用、用法用量、不良反应及配伍禁忌。五、人员职责与协作1.主班护士/发现者：第一时间发现患者异常，立即进行初步评估，启动急救呼叫，同时进行必要的初步处理（如开放气道、吸氧）。2.抢救护士：迅速到位，协助主班护士或在医生指导下进行抢救操作，如建立静脉通路、给药、连接心电监护、配合除颤、气管插管等，负责抢救记录。3.辅助护士：负责抢救物品、药品的供应，确保抢救设备正常运行，维持抢救环境秩序，必要时协助搬运患者、联系相关科室等。4.护士长/高年资护士：在抢救过程中起到组织、协调和技术指导作用，确保抢救工作有序高效进行。5.团队协作：所有参与抢救人员应听从指挥，分工明确，密切配合，互相补位，保持信息畅通，共同完成抢救任务。六、培训与演练科室应定期组织护理人员进行急救知识、技能的培训和考核，内容包括心肺复苏、电除颤、气管插管配合、急救药品使用、常见急症识别与处理等。定期开展模拟急救演练，提高护理人员的应急反应能力、